Субтотальная гистерэктомия без придатков ход операции. Жизнь женщины после удаления матки
Удаление матки проводится в случаях, когда все испробованные альтернативные методы лечения явились неэффективными, а также при наличии в её теле злокачественных новообразований.
На сегодняшний день существуют радикальные и консервативно-пластические способы для проведения операций.
Проведение консервативных методов дает возможность сохранить менструальную и в некоторых случаях генеративную функцию женского организма.
К радикальным методам относится операция по надвлагалищной ампутации матки (субтотальной или суправигинальной гистерэктомии), в ходе которой удаляется тело матки с придатками или без них, сохраняя нижний отдел – шейку матки. Выполняется в стандартных условиях хирургического стационара. По выполнению на разных уровнях классифицируется на высокую, типичную и низкую ампутацию.
Для проведения гистерэктомии данного типа существуют несколько видов хирургических доступов:
- влагалищный;
- лапароскопический;
- лапаротомный.
Показания к проведению субтотальной гистерэктомии
Надвлагалищная операция — ампутация матки назначается при заболеваниях, не поддающихся консервативному лечению и при отсутствии патологий шейки матки. В некоторых случаях проведение надвлагалищной ампутации является вынужденной мерой, продиктованной ограничением времени при непредвиденных ситуациях, иногда возникающих в ходе операции. Нередко встречаются случаи, когда удаление матки становится неизбежным мероприятием, являющимся следствием непрофессиональных действий врачей, по вине которых происходят осложнения в ходе проводимых гинекологических мероприятий, родов и т.д.
Субтотальная гистерэктомия, проводимая лапароскопическим методом — менее травматичная операция по сравнению, например, с экстирпацией, вследствие этого она имеет меньшую частоту осложнений и следующие преимущества:
- сохраняются анатомические и физиологические взаимоотношения тазового дна;
- является профилактикой опущения и выпадения половых органов;
- уменьшается вероятность нарушения полового влечения.
Минусами данной операции могут быть кровянистые выделения, наблюдаемые у 10-20% пациенток, и риск озлокачествления тканей культи шейки матки.
Противопоказания к проведению надвлагалищной ампутации матки
Проведение субтотальной гистерэктомии не рекомендовано в случае наличия таких патологических процессов, как:
- острые воспалительные процессы, локализованные как во влагалище и шейке матки, так и в организме в целом;
- фоновые и предраковые состояния в шейке матки (полипы, эндометриоз, эндоцервицит и т.д.).
Подготовка к операции
Подготовительными шагами до проведения надвлагалищной ампутации матки являются следующие мероприятия:
- стандартное клиническое обследование, определение состояния шейки матки;
- общий анализ крови;
- расширенная кольпоскопия;
- цитологический анализ;
- аллергопробы на анестезирующий препарат.
Операцию проводят, используя общий наркоз (предпочтение отдается эндотрахеальному наркозу), а также региональную анестезию: спинальную либо эпидуральную.
Ампутация матки: этапы проведения
В ходе операции по надвлагалищной ампу
Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки с придатками и без придатков
Радикальные операции на матке – хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть; женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции.
Показания к операции:
1. наличие новообразований матки у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы
2. наличие новообразований у молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие размеры (превышает объем матки в 12 недель беременности) или имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.)
Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена – производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление.
А) надвлагалищная ампутация матки без придатков:
1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.
2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.
3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.
4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.
5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.
6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.
Б) надвлагалищная ампутация матки с придатками – дЛя удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость.
Остальное – как в предыдущей операции.
В) экстирпация матки без придатков:
1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.
2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.
3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.
4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице («ощущение порога») в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.
5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.
6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний – к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.
7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.
8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи.
Г) экстирпация матки с придатками – тЕхника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон.
| № | Перечень шагов. |
| 1. | Помыть руки согласно правил хирургической обработки рук, надеть стерильное белье, раствором антисептика обработать операционное поле и накрыть стерильным бельем. |
| 2. | Сделать поперечный разрез кожи по Пфаненштилю (на расстоянии 2-3 см ниже от условной линии, соединяющей передневерхние ости подвздошной кости). Разрез подкожной жировой клетчатки. Произвести дугообразный разрез апоневроза на 1 см выше уровня кожного разреза (скальпелем делается разрез по белой линии живота, который продолжается ножницами в сторону). Затем развести в продольном направлении прямые и/или пирамидальные мышцы живота. Вскрыть брюшину: в области наибольшего истончения произвести вскрытие брюшины. После вскрытия края брюшины обкладываются стерильными пеленками и взять на зажимы. |
| 3. | Произвести ревизия органов малого таза. Матка захватывает щипцами Мюзо и выводится в рану, кишечник отгораживается салфетками. Слева на круглую связку матки и собственную связку яичника и конец маточной трубы наложить по два зажима Кохера, ткани между ними пересечь; зажимы заменить лигатурами. Брюшина пузырно-маточной складки рассечь поперечно, отслаивается вместе с мочевым пузырем книзу. Тупо выделенная маточная артерия пережать зажимами Кохера, несколько ниже внутреннего зева прошить, затем перевязать шелковой лигатурой. Аналогичные действия выполнить справа. Тело матки клиновидно иссечь на 1см выше места перевязки маточных артерий. Культю ушить узловатыми кетгутовыми швами. Проверка гемостаза. Затем произвести перитонизацию культи придатков и связок кисетным швом, и непрерывным швом соединить передний и задний листки широкой связки матки, в который погружены культи придатков и связок. Из брюшной полости удаляют инструменты и салфетки. Туалет брюшной полости. |
| 4. | Снять зажимы со стерильных салфеток, взять зажимы только листки брюшины. Ушить брюшину и мышцы путем наложения непрерывных кетгутовых швов, начиная с угла разреза. Ушить апоневроз путем наложения непрерывного викрилового шва. Наложить узловые шелковые швы на кожу. Асептическая повязка. |
| 5. | Снять белье и перчатки, сбросить в специальный контейнер. Руки помыть мылом и вытираются полотенцем. Записать в историю болезни протокол операции выставить послеоперационный диагноз. Произвести описание макропрепарата. Заполнить направление макропрепарата (матка) и отправить на гистологическое исследование. Назначить послеоперационную терапию. |
| № | Перечень шагов. |
| 1. | Поприветствовать и представится пациентке. Пригласить пациентку к столу, приступить к опросу. |
| 2 | Выяснить возраст, место жительства, профессию, место работы. |
| 3 | Выявить наличие жалоб: -нарушение менструального цикла, по типу гипер-полименореи и альгоменореи; -уточнить связь болевого синдрома с менструальным циклом, динамику изменения болевого синдрома с момента появления и до настоящего времени. -уточнить имеет ли место мажущие темно-коричневые выделения перед или после менструации, сколько дней они продолжаются; -имеет ли место бесплодие и сколько времени; -имеет ли место нарушение функции соседних органов; -как изменяется состояние пациентки перед и во время менструации (вздутие живота, тошнота, задержка газов и т.д.) |
| 4 | Изучить анамнез: когда впервые появились указанные симптомы и их развитие. Проведенные осмотры, результаты обследования, установленные диагнозы, лечения и эффект от лечения (отрицательный эффект или кратковременный после курса противовоспалительной терапии), оперативное лечение с результатом последующего гистологического исследования, последнее проводимое лечение. |
| 5 | Касаясь анамнеза жизни, уточнит в хронологическом порядке, начиная с детства, перенесенные заболевания, операции. Если пациентка страдает каким-либо хроническим заболеванием, то уточнит давность болезни, периодичность наблюдения у специалиста, когда было последнее обострение. Поинтересуйтесь, не болела ли женщина вирусным гепатитом, заболеваниями, передающимися половым путём. Нет ли патологии молочных желез, щитовидной железы. |
| 6 | Собрать сведения о менструальной функции: начало менархе, когда установились, продолжительность менструаций, через, продолжительность цикла, б/болезненные, обильные, умеренные или скудные, дата последней менструации. Если есть изменения в менструальном функции, в том числе болезненность, то с какого возраста. Какие были обследования, какое лечение, их эффективность. Дата последних менструации, день цикла на момент осмотра. |
| 7 | Уточнит живет ли половой жизнью, если да, то возраст начала половой жизни, состоит ли в браке. Сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях (какие, когда). |
| 8 | Акушерский анамнез: предшествовавшие беременности, в хронологическом порядке, сколько родов, родоразрешения в каком сроке беременности вес плодов при рождении. Сколько абортов, каким методом прерывалась беременность. Течение беременности, после родовых и после абортных периодов |
| 9 | После сбора анамнеза объективный осмотр. При осмотре оценивается: телосложения(непропорциональный рост верхней половины туловища, нижние конечности короткие и толстые), степень оволосения (кожи нижней части лица, передней брюшной стенки, лобка, спины, разгибательных поверхностей конечностей наблюдается усиленный рост постоянных волос), развития вторичных половых признаков. Произвести морфометрию. Осматривает и пальпирует молочные железы, щитовидную железу и проводится оценка состояния жизненно важных органов(ССС, легких, ЖКТ). |
| 10 | Произвести специальное гинекологическое исследование: оценка развития наружных половых органов, осмотр шейки и влагалища на зеркалах, бимануальное исследование. Выставить предварительный диагноз |
| 11 | Обосновать пациентке свой диагноз, на основании каких симптомов и результатов обследования вы предполагаете эндометриоза. |
| 12 | Обсудить с пациенткой дальнейшую тактику ведения, если нужно дополнительное исследование, обосновать какое именно; если терапия, то какая, какие виды терапии существуют, их преимущества и недостатки. Результаты исследования и лечения внести в амбулаторную карту пациентки. |
Опущение влагалища после удаления матки: лечение и симптомы
Организм женщины в течение ее жизни подвергается многим испытаниям. Некоторые из них не проходят бесследно и имеют последствия в виде операционного вмешательства.Удаление матки (или гистерэктомия) — одна из самых частых операций, которая необходима, когда все испробованные методы лечения оказались неэффективными. Хирургическое вмешательство требуется, когда у женщины обнаружены тяжелые воспалительные процессы, злокачественные и доброкачественные образования, кровотечения.
Многие пациентки не соглашаются на операцию из-за ее последствий. Самым важным становится невозможность беременности и родов в будущем. Неприятны и другие последствия, например опущение влагалища, после удаления матки.
Развитие вагинального пролапса после операции
Вагинальный пролапс возникает в результате потери мышечного тонуса, из-за чего органы малого таза изменяют свое расположение. Влагалище тесно связано с маткой и окружающими ее мышцами, что означает, что смена расположения одной из стенок приводит к угрозе выпадения влагалища и провоцирует опущение внутренних органов, окружающих его.
Причиной опущения способна стать операция на органах малого таза. Произойти это может, когда при операции был задет связочный аппарат матки и других половых органов.
Во время проведения операции по удалению матки врач должен изучить анатомию расположения влагалища и обеспечить прочное закрепление его купола, чтобы избежать негативных последствий.
Даже при правильной фиксации после операции пациентку всегда будет сопровождать риск опущения, поэтому необходимо соблюдать предписания врача после операции. Женщина должна как можно меньше подвергать себя физическим нагрузкам и придерживаться правильного рациона.
Симптомы
Различают следующие стадии опущения влагалища:
- 1 степени. Оно характеризуется близким нахождением у половой щели, но не выходом частей влагалища наружу. Процесс проявляется в дискомфортных ощущениях, близких к предменструальным болям, расстройством мочевого пузыря и дискомфортом в самом влагалище.
- 2 степени и более. Характеризуются сильным расслаблением мышц, в результате чего стенки влагалища выходят наружу. Вслед за влагалищем изменяется расположение и других структур, которые находятся в непосредственном соседстве с ним.
Выраженным симптомом выпадения матки является ощущение присутствия инородного тела во влагалище. Опущение характеризуется недержанием мочи, частым мочеиспусканием, затрудненной дефекацией, сильными болями. Опасность нахождения влагалища в промежности в том, что в результате трения о белье появляется риск кровотечения и осложнений в виде инфекционно-воспалительных процессов.
Иногда процесс опущения протекает неравномерно. Может меняться расположение только у задней или передней стенки.
Диагностика
При появлении описанных симптомов необходима полная диагностика влагалища. Перед обследованием нелишним будет заполнение врачом и пациенткой опросника, который позволит собрать информацию обо всех жалобах. Обследование проводится врачом в гинекологическом кресле. Использование гинекологического зеркала исключается. Во время осмотра врач может попросить пациентку покашлять или потужиться, чтобы оценить опущение.
Назначаются такие обследования, как УЗИ мочевого пузыря, органов малого таза. Необходимы также анализы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, урофлоуметрия. Дополнительно проводится томография. Если есть подозрение на инфекцию — цистит, — необходим посев мочи. Этот анализ позволит определить причину инфекции и осуществить правильный подбор медикаментов.
Кроме обследования у гинеколога, нелишним будет пройти диагностику у проктолога и уролога.
Терапия заболевания
При выборе способа лечения необходимо учитывать распространение заболевания, возраст пациентки и общее состояние ее здоровья в части имеющихся заболеваний.
Выделяют 2 пути лечения:
- Консервативный.
- Оперативный.
Консервативные методы лечения, например массаж, прием лекарств или упражнения эффективны, только если у больной 1 степень опущения. Совместно с лечением необходимо исключить физические нагрузки и поднятие тяжестей.
Массаж в данном случае необходим для того, чтобы улучшить кровообращение в малом тазу. Методика Кегеля позволит укрепить мышечную ткань таза, поддерживающих структур и брюшного пресса. Они позволяют внутренним органам сохранить свое физиологическое расположение.
При обнаружении у пациентки 2 степени опущения консервативные методы бессильны. Для того чтобы избавиться от проблемы, потребуется хирургическое лечение. Только оно поможет восстановить расположение мышечных структур тазового дна. В этом случае прибегают к кольпоперинеорафии и кольпорафии.
Проведение операции необходимо для того, чтобы ушить стенки влагалища. Кольпорафия представляет собой иссечение тканей стенок органа и его дальнейшее ушивание. Кольпоперинеорафия проводится для уменьшения размеров задней стенки путем ее ушивания и подтяжки тазовых мышц.
Операция может предполагать вовлечение в процесс внутренних органов. Это становится необходимым, когда требуется восстановить их физиологическое расположение.
При проведении операции могут быть использованы как собственные ткани, так и импланты. Использование общей или эпидуральной анестезии определяется длительностью операции и состоянием здоровья пациентки.
Последствия
После операции длительность периода госпитализации может достигать от 2 до 3 недель.
В этот период врачом назначается прием противовоспалительных препаратов.
Возможны назначения свечей, содержащих эстроген. При наличии сильного болевого синдрома пациентка применяет анальгетики.
Хирургическое вмешательство позволяет решить проблему недержания мочи, улучшить сексуальную активность женщины, снизить риск рецидива. После операции врачом назначается комплекс мероприятий для восстановления организма.
Меры профилактики
В качестве мер профилактики врачи рекомендуют следующее:
- В течение полугода после проведенной операции необходимо ношение эластичного белья. Это позволит поддержать мышцы тазового дна.
- В этот период необходимо исключить использование тампонов.
- Пациенткам запрещается поднимать тяжести (свыше 3 кг).
- Противопоказаны занятия конным спортом, степом и аэробикой.
- В питании следует избегать употребления продуктов, способных привести к процессу брожения в кишечнике и повышенному газообразованию. Необходимо своевременно лечить кишечные расстройства, т. к. они провоцируют раздражение слизистой и бактериальное загрязнение.
- Требуется тщательно следить за гигиеной половых органов.
- В течение двух месяцев после операции необходимо соблюдение полового покоя. В первый месяц требуется избегать полового возбуждения.
- Исключается посещение сауны, бани, бассейна.
- В течение периода реабилитации требуется посещение врача для контроля над процессом заживления.
В случае появления неблагоприятных изменений в организме необходимо сразу обратиться за консультацией. Несоблюдение врачебных рекомендаций может спровоцировать повторное опущение влагалища.
Надвлагалищная ампутация матки
После вскрытия брюшной полости матку следует как можно глубже удалить до раны.
Закрепите зажимы на круглой связке матки, собственной связке яичников и фаллопиевых трубах таким образом, чтобы первая из них располагалась близко к матке, а затем, отступая на 1-1,5 см от боковой поверхности матки. матку, обхватить зажимами круглую связку, собственную связку яичника и маточную трубу. При удалении маточных труб зажимы накладываются на мезосальпинкс.Связки перекрещиваются и перевязываются.
Пересечение собственных яичников и маточной трубы. После пересечения этих образований их перевязывают синтетическими нитями и переносят лигатуру на зажим.
Мочево-маточная складка открывается от одной круглой связки к другой. После вскрытия пузырно-маточная складка тупо и остро отсекается вместе с мочевым пузырем. Изолируйте сосудистые пучки с обеих сторон, они зажаты так, что край зажима захватывает ткань шейки матки и соскальзывает с нее.Сосудистые пучки пересекают, прокалывают, перевязывают синтетическими нитями. Тело матки отсекают от шеи скальпелем. Скальпель при разрезании шейки матки должен быть направлен так, чтобы образовался треугольный разрез с вершиной внутреннего зева. Края этого участка хорошо закрываются при наложении швов.
При отсечении шейки матки после разреза ее передней части культя берется зажимом. После стрижки культи шейку матки обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом с прикосновением тампона.На шейку матки накладывают три или четыре шва из синтетического рассасывающегося материала, чтобы избежать появления язв вокруг лигатур на шейке матки
Затем производят перитонизацию листков широкой связки матки и брюшины пузырно-маточной складки, накладывая линейный или ушной шов, с погружением в шов культей круглых связок и придатков.
Проверить и опорожнить брюшную полость. Сшиваем переднюю брюшную стенку.
Экстирпация матки
Перед доставкой пациента в операционную влагалище и шейку матки обрабатывают раствором бриллиантового зеленого. В мочевом пузыре на время операции оставляют постоянный катетер.
После вскрытия брюшной полости матку следует удалить до раны как можно дальше.
Закрепите зажимы на круглой связке матки, собственной связке яичников и фаллопиевых трубах таким образом, чтобы первая из них располагалась близко к матке, а затем, отступая 1-1.На расстоянии 5 см от ребра матки зажмите фиксаторами круглую связку, собственную связку яичника и маточную трубу. При удалении маточных труб зажимы накладываются на мезосальпинкс.
При выходе из придатков матки отдельные зажимы накладываются на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника. Связки рассекают и перевязывают. При удалении придатков зажимы кладут на воронко-бедренную и круглую связки. После наложения зажимов на боковые поверхности матки рассекают листы широких связок, затем брюшину пузырно-маточной полости возле переходной складки.Мочевой пузырь отделяется от шейки матки и перемещается в область свода влагалища.
Матку тянут влево и по возможности извлекают сосудистый пучок из волокна в направлении его боковой поверхности, предварительно рассекая задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева. На сосудистый пучок зажимают перпендикулярно артерии в шейке матки. Контркрышку кладут на сосуды на 0,5 см выше первого зажима. Сосудистый пучок рассекают и перевязывают, концы лигатур срезают.Затем такая же манипуляция выполняется с другой стороны.
После перевязки и пересечения сосудов матку подтягивают к матке и крестцово-маточные связки рядом с местом их разъединения накладывают зажимы перпендикулярно матке (чтобы не захватить мочеточник). Крестцово-маточные связки перекрещиваются и перевязываются.
Убедившись, что шейка матки выделена в достаточной степени, матка подтягивается вверх, а иссеченный мочевой пузырь отодвигается зеркалом, обнажая стенку влагалища в области передней дуги.Передний свод влагалища захватывают зажимом и вскрывают ножницами или скальпелем. Во влагалище вводится марлевый тампон, смоченный в растворе антисептика (снимается на операционном столе после окончания операции). Затем от сводов влагалища отрезают матку. Края разреза сводов влагалища захватывают длинными зажимами. Передняя стенка влагалища выстлана листком пузырно-маточной складки отдельными швами. Задняя стенка влагалища обшивается, соединяя ее с брюшиной прямой кишки-маточной полости.Стволы связки с обеих сторон наматывают швами в параметр. В этом случае влагалище остается открытым и играет роль естественного дренажа. Не стоит рассчитывать, что этот дренаж продлится долго, так как максимум за 12 часов будут склеены стенки влагалища. Есть возможность плотно зашить влагалище и над этим швом соединить брюшину пузырно-маточной складки и прямую кишку-маточную полость.
Проверить и опорожнить брюшную полость.Сшиваем переднюю брюшную стенку.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
| Хирургические вмешательства при миоме матки при беременности проводятся только по особым показаниям: подозрение на злокачественность опухоли, быстрый рост и большие размеры опухоли, препятствие для развития беременности; дегенеративные изменения, некроз, кровоизлияние, нагноение и перекрут ножки опухоли; разрыв капсулы с кровотечением в брюшную полость. Возможны следующие варианты операции: консервативная миомэктомия при наличии одного или нескольких узлов; суправагинальная ампутация матки; гистерэктомия. Консервативная миомэктомия проводится при дегенеративных изменениях опухоли, вывихе ножек узла, а также в случаях его быстрого роста и больших размеров, препятствующих развитию беременности. При таких операциях в большинстве случаев удается сохранить беременность даже при вскрытии полости матки во время миомэктомии.В до- и послеоперационном периоде проводится лечение, направленное на сохранение беременности (прогестерон, спазмолитики, антипсихотики). При нагноении и некрозе опухоли, ее особо крупных размерах и атипичной локализации проводят надвлагалищную ампутацию матки. В зависимости от срока беременности удаление матки может производиться вместе с плодом (до 20 недель) или после предварительного кесарева сечения (после 20 недель). При шейной локализации миомы, не позволяющей ограничиться суправагинальной ампутацией матки, а также при сопутствующей патологии шейки матки (дисплазии) при беременности может потребоваться тотальная гистерэктомия.Производится, как ампутация матки, вместе с плодом или после предварительного кесарева сечения. Во время беременности может потребоваться хирургическое вмешательство на матке в случае перфорации во время искусственного медицинского или криминального аборта. При перфорации матки с помощью зонда возможно консервативное лечение с полным удалением плодного яйца. В сложных ситуациях, а также при перфорациях абортзангом, кюреткой или расширителями Гегара (особенно при поражении внутренних органов) всегда требуется операция.Его объем сводится, как правило, к ушиванию перфорационного отверстия. В этом случае необходимо в поперечном направлении рассечь серозный покров на матке до углов перфорации и вскрыть края мышечного слоя. Последний ушивается в области лунки отдельными швами, не прокалывая эндометрий. Ушивание заканчивается наложением серозно-мышечных швов (одиночных или непрерывных). Возможно, при прободении матки потребуется ее удаление.Показан при развитых воспалительных процессах (перитонит), при удалении матки трубками, а также при поражении крупных сосудов и невозможности полного гемостаза при наложении швов. В особых случаях при перфорациях в нижних отделах матки (с образованием ретро- или антецервикальной гематомы) с повреждением шейки, крупных сосудов может потребоваться полная гистерэктомия. Во время родов хирургические вмешательства по поводу миомы матки могут потребоваться в случаях родоразрешения путем операции кесарева сечения, вызванной непосредственно опухолью или по другим причинам.Ранее существовало мнение, что при кесаревом сечении у женщин с миомой матки последнюю при необходимости удаляли только ампутацией или экстирпацией, иначе опухоль оставалась. Наш многолетний опыт в этом отношении и данные литературы позволяют предположить, что консервативная миомэктомия (одного или нескольких узлов) может выполняться одновременно с кесаревым сечением. И только в единичных случаях при атипичной локализации миомы (шейный, в области сосудистого пучка матки и т. Д.)) у молодых женщин при необходимости репродуктивная функция миомы с маткой была оставлена для последующего хирургического лечения в небеременном состоянии. Расширение хирургического вмешательства во время кесарева сечения до удаления матки (ампутация, экстирпация) может потребоваться из-за массивного маточного кровотечения (коагулопатического или из-за нарушения сократимости матки). В этом случае чаще всего выполняется надвлагалищная ампутация матки, и только в определенных ситуациях (при тяжелом коагулопатическом кровотечении) проводится экстирпация матки без придатков. В послеродовом периоде хирургические вмешательства при миоме матки крайне редки. Причиной тому может быть некроз или другие неотложные изменения миомы, которые по каким-то причинам не удалили при кесаревом сечении, либо они произошли у женщин, родивших при наличии миомы матки самостоятельно через естественные родовые пути. Проведение операций на матке в послеродовом периоде может быть связано с осложнениями этого периода: перитонит, сепсис, септический шок, маточное кровотечение.В этом случае при наличии инфекции, как правило, проводится экстирпация матки трубками. И только в отдельных случаях проводится надвлагалищная ампутация матки трубками (маточные кровотечения в послеродовом периоде, после кесарева сечения). Последняя ситуация также может быть связана с особенно тяжелым состоянием родильницы вне зависимости от его причины. В родах и послеродовом периоде необходимо проводить хирургические вмешательства на матке при ее травматических повреждениях (разрывах).В таких случаях возможно ушивание слезы, ампутация или гистерэктомия. Выбор объема операции зависит как от локализации разрыва, так и от тяжести состояния женщины. Операцию следует проводить очень быстро, пока не прекратится кровотечение (терминальное кровотечение сосудов и тканей). После этого (оценка ситуации, характера разрыва, состояния женщины) принимается окончательное решение об объеме операции и ее проведении. При выполнении миомэктомии во время беременности с целью ее сохранения не следует стремиться удалить все узлы (при большом их количестве).Те миоматозные узлы, которые явились поводом для операции, следует удалить и будут препятствовать дальнейшему развитию беременности. Даже при проведении терапии, сохраняющей беременность, не всегда удается достичь желаемой цели, поскольку беременность часто все же прерывается, как на момент операции (при вскрытии полости матки и амниотомии), так и после операции. При появлении осложнений (инфекция, кровотечение, гематомы и т. Д. Необходимо прибегать к повторному хирургическому вмешательству по удалению матки).). В связи с этим к операциям при миоме матки при беременности следует прибегать только в крайних случаях. И никогда в таких ситуациях нужно давать беременной гарантированные обещания сохранить беременность, чтобы в будущем не было конфликтных отношений, так как уже во время хирургического вмешательства может потребоваться изменение ее планового объема с миомэктомии. к удалению матки.Во время беременности и родов все хирургические вмешательства сопровождаются значительно большим кровотечением, чем при небеременном состоянии.Миомэктомию на беременной матке желательно проводить без удаления ее из брюшной полости. Однако добиться локализации опухоли на задней стенке матки, особенно в нижних отделах, сложно или почти невозможно. Если матка удаляется (ампутация или экстирпация) во время беременности, родов (кесарево сечение) и в послеродовом периоде, матку следует удалить из брюшной полости и держать в вертикальном положении на всех этапах операции, пока она не будет отрезана от шеи. .Также необходимо помнить, что при проведении экстирпации матки определение ее шейки (влагалищной части) пальпаторно очень сложно и часто невозможно пальцами определить границу ее перехода к стенкам влагалища. В таких случаях, чтобы не повредить мочевыводящие пути, необходимо после отделения от мочевого пузыря рассечь шейку матки и отрезать матку от влагалища с ориентацией по внутренней поверхности. Ткани матки, ее связочного аппарата и влагалища во время беременности, родов и в послеродовом периоде более подвижны (растягиваются), чем у небеременных женщин. Хирургические вмешательства на матке при вывороте. Выворот матки — крайне редкая патология, которая может возникнуть в послеродовом периоде или у женщин с врожденной подслизистой миомой матки. Внезапный выворот матки может сопровождаться шоковым состоянием пациентки, что требует срочных мер по выведению ее из этого состояния и быстрой репозиции матки. Последнее проводится под наркозом и на первых этапах оказывается вполне успешным. При необходимости такие операции требуют хирургического вмешательства.Известен хирургический метод репозиции матки, особенно успешный при неполном вывороте, после латерального рассечения шейки матки до внутреннего зева. После ремонта шейные разрезы зашивают. Этот метод не всегда применим и также может быть неудачным (помните об опасности повреждения мочеточников!). В таких случаях операция Кюстнера проводится с различными модификациями. Его суть заключается в том, что выполняется задняя (1) или передняя (2) кольпогистеротомия. 1. Задняя кольпогистеротомия (рис. 65). После соответствующего лечения матка захватывается щипцами в области углов и поднимается вверх. Делается поперечный разрез в области заднего свода влагалища на стыке влагалища с шеей, затем рассекается брюшина в ректальном маточном пространстве Дугласа. Через это отверстие указательным пальцем осматривается воронкообразная сумка матки, в которой, помимо маточных труб, может находиться петля кишечника.Последний выводится в брюшную полость. Затем ножницами (один из которых вводится в матку) иссекается задняя стенка матки от наружного зева до дна по средней линии. Затем большими пальцами, находящимися на передней поверхности матки, а остальными пальцами, захватывая края маточного разреза сзади, сокращается. После ее завершения задняя поверхность матки с разрезом оказывается передней, покрытой брюшиной.Матка находится внизу влагалища, так как вывихнута из брюшной полости во время вагинальной экстирпации. Разрез матки послойно ушивают 2-3-х рядными мышечно-мышечными и серозно-мышечными швами (слизистая оболочка матки не прокалывается). Зашитая матка через заднее кольпотомическое отверстие вводится в брюшную полость. Брюшную полость дренируют через заднее кольпотомическое отверстие, которое перед дренированием послойно ушивают. Влагалище неплотно промывают марлевой салфеткой.Если сшитая матка затруднена, отверстие для кольпотомии можно расширить. После репозиции матка принимает прежнее положение: шейка матки внизу, дно вверху, сшитая поверхность матки снова становится задней. Рис. 65. Операция выворота матки : 1 — поперечный разрез слизистой оболочки влагалища в области ее соединения с шеей, 2 — после отделения мочевого пузыря выполняется передняя кольпотомия, 3 — передняя стенка матки отсекается от наружного зева к низу по средней линии; 4 — после репозиции матки разрез на ней послойно ушивают, 5 — ушитую матку вводят в брюшную полость, зашивают кольпотомическое отверстие.2. Передняя кольпотомия также выполняется, как описано при вагинальной экстирпации. Рассекают переднюю стенку матки, и все последующие этапы операции проводят так же, как при задней кольпотомии. Прошитая матка устанавливается через переднее кольпотовое отверстие. Эта операция считается более проблематичной, потому что при ней нужно манипулировать мочевым пузырем. В некоторых ситуациях может потребоваться экстирпация матки. Его проводят по принципу, описанному при проведении вагинальной экстирпации матки, с учетом вышеперечисленных топографических и анатомических изменений во взаимоотношениях матки и придатков в связи с ее выворотом. Также возможно выполнить этап репозиции, как описано в параграфе 1 или 2, а затем, не вводя матку в брюшную полость, выполнить вагинальную экстирпацию с восстановленными топографическими анатомическими соотношениями. |
|
Общие принципы ампутационной хирургии
Перейти к основному содержанию ДомПоиск
- Найти доктора
- А-Я
- По местонахождению
- По специальности
- Локации
- Сервисы
- Артрит
- Стопа и лодыжка
- Переломы и травмы
- Рука и верхняя конечность
- Бедра и колено
- Онкология
- Педиатрия
- Плечо и локоть
- Позвоночник
- Спортивная медицина
- Ресурсы для пациентов
- UW Лекарственные формы
- Ортопедия Live
- Статьи для пациентов
- Видео пациентов
- Связанные ресурсы
- Хирургические анимации
- Образование
- Резиденция
- обзор программы
- Краткое описание нашего образования
- Заявителям
- Знакомьтесь с жителями
- Портал для жителей и цифровая учебная программа
- Стипендии
- Грандиозные раунды
- Студенты-медики
- Делопроизводство
- Факультет слежения
- Оценка ротации студентов-медиков
- Группа по интересам ортопедической хирургии и спортивной медицины
- Наставничества
- Посещение студентов 4 курса
- Непрерывное медицинское образование
- Студенческая программа для разнообразных посещений
- Резиденция
- Исследование
- Исследовательские лаборатории
- Научно-исследовательский факультет
- Исследования и публикации AAOS
- Исследования резидентов — формы приема и поездки
- Форма приема на исследование для резидентов
- Премия Resident Travel Award R