Французские узоры: Жаккард однотонный «Французские узоры» (белый) HY 010

Париж на фоне заката.

Среди других крупных городов Франции — Лион, расположенный вдоль древнего торгового пути в долине Роны, соединяющего Северное море и Средиземное море; Марсель, многонациональный порт на Средиземном море, основанный как перевалочный пункт для греческих и карфагенских торговцев в VI веке до нашей эры; Нант, промышленный центр и глубоководная гавань на побережье Атлантического океана; и Бордо, расположенный на юго-западе Франции вдоль реки Гаронна.

Связь между подарками фармацевтических компаний французским врачам общей практики и их схемами назначения лекарств в 2016 году: ретроспективное исследование с использованием баз данных Французской прозрачности в здравоохранении и Национальной системы данных здравоохранения компаний французским терапевтам и их схемам назначения лекарств.

Дизайн Ретроспективное исследование с использованием данных из двух французских баз данных (Национальная система данных о здоровье, управляемая Национальной системой медицинского страхования Франции, и «Прозрачность в здравоохранении»).

Установка Первичная медико-санитарная помощь, Франция.

Участники 41 257 врачей общей практики, которые в 2016 году работали исключительно в частном секторе и имели не менее пяти зарегистрированных пациентов. Врачи общей практики были разделены на шесть групп в соответствии с денежной стоимостью полученных подарков, указанной фармацевтическими компаниями, компаниями по производству медицинского оборудования и другими компаниями, имеющими отношение к здравоохранению, в базе данных «Прозрачность в здравоохранении».

Основные показатели результатов Основными показателями результатов были сумма, возмещаемая Французским национальным медицинским страхованием за рецепты на лекарства за одно посещение (в клинику или на дому), и 11 показателей эффективности назначения лекарств, используемых Национальным медицинским страхованием для расчета эффективности соответствующее материальное стимулирование врачей.Характеристики врача и пациента использовались в качестве регулирующих переменных. Порог значимости для статистического анализа составлял 0,001.

Результаты Сумма, возмещаемая Национальным медицинским страхованием за рецепты на лекарства за посещение, была ниже в группе терапевтов, при этом в базе данных «Прозрачность в здравоохранении» в 2016 г. и с момента ее запуска в 2013 г. не сообщалось о подарках по сравнению с Группы GP хотя бы с одним подарком в 2016 году (- 5,33 евро (доверительный интервал 99,9% — от 6,99 евро до — 3 евро).66) по сравнению с группой GP с подарками на сумму 1000 евро и более, о которых сообщалось в 2016 году) (P <0,001). Группа без подарков также чаще назначала непатентованные антибиотики (2,17%, 1,47% до 2,88% по сравнению с группой ≥ 1000 евро), гипотензивные средства (4,24%, 3,72% до 4,77% по сравнению с группой ≥ 1000 евро) и статины ( 12,14%, от 11,03% до 13,26% по сравнению с группой ≥ 1000 евро), чем врачи общей практики с хотя бы одним подарком в период с 2013 по 2016 год (P <0,001). Группа без подарка также прописывала меньше бензодиазепинов на срок более 12 недель (-0.68%, от −1,13% до −0,23% по сравнению с группой 240–999 евро) и сосудорасширяющие средства (−0,15%, −0,28% до −0,03% по сравнению с группой ≥ 1000 евро), чем врачи общей практики с подарками на сумму 240 евро в 2016 г. было зарегистрировано больше ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) по сравнению со всеми рецептами АПФ и сартана (1,67%, от 0,62% до 2,71%) по сравнению с врачами общей практики с подарками на сумму 1000 евро или более, о которых сообщалось в 2016 г. (P <0,001 ). Различия не были значительными для назначения аспирина и генерических антидепрессантов и генерических ингибиторов протонной помпы.

Заключение Результаты показывают, что французские терапевты, не получающие подарков от фармацевтических компаний, имеют лучшие показатели эффективности рецептов на лекарства и менее дорогие рецепты на лекарства, чем врачи общей практики, получающие подарки. Это наблюдательное исследование подвержено остаточным искажениям, и поэтому нельзя сделать вывод о причинно-следственной связи.

Введение

Медицинские работники восприимчивы к маркетинговой и рекламной деятельности фармацевтических компаний.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что участие врачей в такой деятельности отрицательно сказывается на качестве и количестве прописываемых ими лекарств, что приводит к более низкому качеству медицинской помощи, неоправданным рискам для пациентов и более дорогостоящим рецептам.12 Для решения этой проблемы в некоторых странах были приняты меры. законодательные акты, такие как Закон США о выплатах врачам, регулирующие взаимодействие между фармацевтической промышленностью и врачами3. Актуальность этой политики в отношении схем назначения лекарств неоднозначна.45 Во Франции после скандала со здоровьем, связанного с Benfluorex (Mediator), продаваемым Сервье не по назначению в качестве средства для подавления аппетита, несмотря на тысячи предполагаемых смертей из-за лекарств, в 2011 году была введена в действие французская версия Закона о солнечном свете, включая введение базы данных Transparency in Healthcare.16

Национальная система данных здравоохранения (Système National des Données de Santé) может использоваться для анализа назначения лекарств французскими врачами7. Эта база данных используется для нескольких целей, включая расчет эффективности назначения лекарств. индикаторы финансового стимулирования врачей (Rémunération sur Objectif de Santé Publique).8

Базы данных «Прозрачность в здравоохранении» и «Национальная система данных здравоохранения» (вставка 1) дают возможность исследовать влияние пожертвований в виде подарков на схемы назначения лекарств французскими врачами общей практики (ВОП). Мы оценили связь между подарками, указанными в базе данных «Прозрачность в здравоохранении», и назначениями французских врачей общей практики в 2016 году. Поскольку ожидается, что рекламная деятельность фармацевтических компаний будет влиять на качество, количество и стоимость назначения лекарств, мы предположили, что существует связь между пожертвования подарков и схемы назначения более низкого качества и более дорогие.

Базы данных и определения

Прозрачность в здравоохранении

• Эта база данных была создана после введения французского «Закона о солнечном свете» в 2011 году и управляется Министерством здравоохранения Франции

• С 2013 года все данные декларируемые фармацевтическими компаниями, компаниями, работающими в сфере медицинского оборудования и другими организациями здравоохранения, о своих финансовых связях с медицинскими работниками и организациями, собираются и становятся доступными

• Компании должны заполнить декларацию

• Данные доступны для поиска через общедоступный веб-сайт правительства Франции (прозрачность .sante.gouv.fr) и может быть загружен (data.gouv.fr)

Подарки

• Один из типов информации, указанных в Transparency in Healthcare

• Любой тип подарка или оплаты от компания медицинскому работнику без какого-либо партнера, например выполнение работы или услуги

• Подарки включают пожертвование оборудования, приглашения, расходы на питание, командировочные расходы и денежные выплаты, такие как комиссионные, скидки или возмещение расходов

• Подарки и платежи должны декларироваться компаниями, начиная с 10 евро.00 (8,60 фунтов стерлингов; 11,00 долларов США), включая налоги (дата, сумма, тип пожертвования, личность получателя, личность компании)

Национальная система данных здравоохранения

• Эта база данных была создана и управляется французами. Национальная система медицинского страхования

• Собирается информация по всем заявкам на возмещение от французских медицинских страховых компаний

• База данных включает, например, анонимные данные о пациентах, данные о лицах, назначающих лекарства, посещениях клиники или дома, выписанных и возмещенных лекарства, хронические заболевания

• 99% населения Франции охвачено базой данных

• Данные используются для расчета показателей эффективности отпускаемых по рецепту лекарств для французской программы финансового стимулирования, связанной с производительностью

• Анонимные данные доступны для исследовательских целей на защищенном портале после авторизации

Французская программа финансового стимулирования, связанная с производительностью

• Эта программа основана на данных Национальной системы данных здравоохранения и была запущена в 2011 году

• Целью программы для врачей (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) является для поощрения более эффективных схем назначения лекарств и контроля расходов на здравоохранение

• Программа использует индикаторы рецептов на лекарства для оценки схем назначения рецептов терапевтами

• Лекарства, отпускаемые без рецепта, не включены в индикаторы рецептов

Методы

Источники данных

Это ретроспективное исследование было проведено с использованием данных о подарках, представленных в базе данных «Прозрачность в здравоохранении», и данных Национальной системы данных здравоохранения.На основе базы данных «Прозрачность в здравоохранении» (www.data.gouv.fr) мы рассчитали общую денежную стоимость подарков, перечисленных для каждого французского терапевта в 2016 году. Мы также включили врачей общей практики без каких-либо подарков за 2016 год. Для таких терапевтов мы рассчитали общая денежная стоимость подарков, полученных с 2013 по 2015 год, чтобы различать тех, кто не получил, и тех, кто получил подарки в период с 2013 по 2016 год.

По соглашению с Национальным медицинским страхованием (французская система, которая предлагает медицинское страхование для все граждане), один из ее сотрудников по данным извлек из Национальной системы данных здравоохранения показатели эффективности назначения лекарств, используемые для финансовых стимулов, связанных с производительностью, сумму возмещения за рецепты на лекарства за посещение (в клинику или дома) в 2016 году и данные о социально-демографических характеристиках врачей общей практики и пациентов.Данные в Национальной системе данных здравоохранения анонимны.

Мы сосредоточились на данных за 2016 год из-за длительной административной процедуры для получения разрешения на доступ к Национальной системе данных здравоохранения. Наша первая заявка была подана 31 августа 2017 года, а протокол с подробным описанием плана анализа был зарегистрирован 17 января 2018 года. Этическое одобрение исследования было предоставлено 24 мая 2018 года. Данные были доступны на защищенном удаленном портале 21 ноября 2018 года.

Исследуемая популяция

Мы включили врачей общей практики, которые работали во Франции или за рубежом с 1 января 2016 г. по 31 декабря 2016 г.Чтобы получить однородную исследуемую популяцию, мы исключили тех, кто не был семейным врачом (например, аллергологи, ангиологи, гериатры, врачи скорой помощи и другие, перечисленные Государственным медицинским страхованием), не работали исключительно в частном секторе (в отличие от стандартной практики в Франция; то есть врачи общей практики, работающие в государственном учреждении здравоохранения или работавшие как в частном, так и в государственном учреждении здравоохранения), проработали часть 2016 года и имели менее пяти зарегистрированных пациентов. Эти критерии исключения были основаны на информации из Национальной системы данных здравоохранения.

Исследовательские группы

Для сохранения анонимности исследуемая популяция была разделена на шесть групп в зависимости от количества (или отсутствия) подарков, указанных в базе данных «Прозрачность в здравоохранении». В первую группу вошли врачи общей практики, которые не сообщили о подарках в 2016 году или с момента запуска базы данных «Прозрачность в здравоохранении» в 2013 году (группа без подарков). Во вторую группу вошли врачи общей практики, не получившие подарков в 2016 году, но получившие хотя бы один подарок в период с 2013 по 2015 год (группа подарков до 2016 года). В третью группу вошли врачи с значительными подарками, подаренными в 2016 году, произвольно определяемыми как совокупная денежная стоимость в 1000 евро (864 фунта стерлингов; 1105 евро) или более, включая налоги.Остальные врачи были разделены на три группы эквивалентного размера для изучения влияния небольших пожертвований (10–69 евро, 70–239 евро, 240–999 евро). Мы рассмотрели все подарки, представленные за 2016 год, за исключением подарков на сумму менее 10 евро, включая налоги, поскольку они не указаны в базе данных «Прозрачность в здравоохранении».

Связь с базой данных

Мы включили врачей общей практики из списка Национального совета медицинского колледжа (Conseil National de l’Ordre des Médecins), полученного 17 августа 2017 года.Во-первых, мы сопоставили врачей общей практики с данными из базы данных Transparency in Healthcare, загруженной 5 апреля 2018 г., используя их уникальный идентификационный номер в Национальном реестре медицинских работников (Répertoire Partagé des Professionnel de Santé, RPPS). Затем сотрудник Национальной системы медицинского страхования сопоставил врачей общей практики из нашего списка с врачами из Национальной системы данных здравоохранения, используя фамилию, имя и почтовый индекс практики, поскольку Национальная система данных здравоохранения не содержит идентификационных номеров RPPS.Наконец, 3338 (6,2%) из перечисленных врачей общей практики не могли быть включены, потому что дальнейшее сопоставление их имени и почтового индекса их практики было невозможно.

Объясняющие переменные и интересующие результаты

Ежегодно Национальное медицинское страхование рассчитывает различные показатели финансовых стимулов для врачей общей практики (см. Вставку 1). В 2016 году 11 показателей эффективности для рецептов на лекарства использовались с целью продвижения или ограничения назначения некоторых классов лекарств в соответствии с их балансом пользы и риска или ограничения стоимости рецептов, в частности, путем продвижения генерических препаратов.8 Мы рассмотрели эти 11 показателей эффективности (11 переменных) и сумму, возмещенную Государственным медицинским страхованием за лекарства, выписанные и отпущенные за посещение в 2016 году (одна переменная), как представляющие интерес результаты. Таблица 1 и дополнительное приложение 1 содержат подробную информацию об индикаторах.

Интересующие результаты. Данные относятся к пациентам, зарегистрированным у каждого терапевта (GP) в 2016 г.

Ковариаты

Мы скорректировали несколько ковариат в Национальной системе данных здравоохранения, которые могут повлиять на назначение лекарств.Ковариатами, связанными с характеристиками врачей общей практики, были пол, возраст, размер города, в котором расположена практика (<2000 или ≥2000 жителей), количество посещений клиники или дома и количество зарегистрированных пациентов. Кроме того, ковариатами, связанными с пациентами, были возрастное распределение и доля пациентов, освобожденных от оплаты медицинских услуг из-за низкого дохода или хронических заболеваний.9

Статистический анализ

Для описания исследуемой популяции мы оценили различия между группами терапевтов, используя χ ² тест для качественных переменных и дисперсионный анализ для количественных переменных.Затем мы использовали двухэтапную стратегию, чтобы ответить на наш исследовательский вопрос. Сначала (первичный анализ) мы выявили существенные различия, по крайней мере, между двумя группами врачей общей практики для каждой из 12 переменных, подлежащих объяснению. Затем (вторичный анализ) для переменных со значительными различиями между группами в первичном анализе мы сравнили каждую группу с группой без подарков.

Первичный анализ

Для первичного анализа использовалась модель линейной регрессии. В частности, после одномерного анализа мы выполнили многомерный анализ различных групп ВОП и потенциальных вмешивающихся факторов (ковариаты: характеристики врачей общей практики и пациентов), идентифицированных как связанные с результатом (порог: P = 0.25). Мы использовали пошаговую стратегию, чтобы сохранить самую экономную модель, и проверили условия применения окончательной модели. Для статистического анализа был выбран порог значимости 0,001 с комплексным тестом линейной модели. Это немного более консервативно, чем поправка Бонферрони, с порогом 0,05, который учитывает 12 различных проанализированных результатов (0,05 / 12 = 0,00416).

Вторичный анализ

На основании литературных данных мы выдвинули гипотезу о том, что группа «не подарков» должна демонстрировать наиболее эффективные схемы назначения лекарств.Поэтому эту группу использовали в качестве контрольной для изучения различий, обнаруженных с помощью комплексного теста в первичных анализах (порог значимости 0,001).

Дополнительные анализы

Мы провели два дополнительных исследовательских анализа, которые не были запланированы в первоначальном протоколе. Во-первых, чтобы определить, можно ли объяснить ассоциации, наблюдаемые в группах врачей общей практики, количеством подарков, о которых сообщалось, мы провели многомерный анализ, заменив различные группы на медианную денежную стоимость подарков для каждой группы (группа без подарков и группа до 2016 группа подарков (т. е. подарки, о которых не сообщалось в 2016 году, но по крайней мере один подарок в период с 2013 по 2015 годы) были сгруппированы вместе как не получившие подарков в 2016 году).Чтобы проверить влияние экстремальных значений на результаты, мы выполнили апостериорный анализ чувствительности после исключения первого и последнего центилей каждой независимой переменной и ковариаты.

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SAS 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина). Поскольку нам не разрешили экспортировать данные Национальной системы данных здравоохранения, мы проанализировали информацию на удаленном портале Национальной системы данных здравоохранения.

Изменения в протоколе

Мы обновили данные «Прозрачность в здравоохранении» 5 апреля 2018 г.Это немного изменило размер различных групп ВОП. Поскольку терапевты с менее чем пятью пациентами не имели права на поощрения, связанные с производительностью, мы исключили их из анализа. В многофакторном анализе нам пришлось разделить пациентов на две возрастные группы (<60 и ≥60 лет), потому что население в возрасте 60 лет и старше, казалось, было наиболее важной группой в отношении назначения лекарств.9

Участие пациентов и общественности

Мы не включали пациентов в качестве участников исследования.Пациенты не участвовали ни в вопросе исследования, ни в дизайне исследования. Мы не планируем вовлекать пациентов в распространение результатов, и мы не будем распространять результаты непосредственно среди пациентов.

Результаты

Выбор исследуемой популяции

Среди 53 763 французских терапевтов, включенных в список Национального совета Коллегии врачей, 41 257 были включены для анализа. Имя и почтовый индекс для 3338 перечисленных врачей общей практики (6,2% выборки) не могут быть сопоставлены с данными в Национальной системе данных здравоохранения.Эти врачи чаще принадлежали к группе без подарков (16,4%), чем к другим группам (диапазон 2,5-5,3%). Еще 9168 врачей общей практики были исключены в соответствии с критериями исключения (рис. 1). Дополнительное приложение 2 суммирует шаги, ведущие к выбору групп GP.

Блок-схема исследования. Врачи общей практики = врачи общей практики

Описание исследуемой популяции

Средний возраст включенных врачей общей практики составлял 53,5 (стандартное отклонение 10,2) года, 26 614 (64,5%) были мужчинами и 12 857 (31,2%) практиковали в сельской местности.В 2016 году врачи общей практики провели в среднем 5359 посещений (SD 2510) и зарегистрировали 1177 (SD 577) пациентов. Из 41 257 врачей общей практики, включенных в исследование, 27 512 (66,7%) были указаны в базе данных «Прозрачность в здравоохранении» как получившие подарки в 2016 году, а 36 232 (87,8%) получили подарки с момента запуска базы данных в 2013 году. Сравнение характеристик врачей общей практики и пациентов (переменных, используемых для корректировки) с использованием дисперсионного анализа и тестов χ ² выявило значительные различия между группами врачей общей практики (P <0.001) для всех ковариат (см. Дополнительное приложение 3). Врачи общей практики в группе, не получившей подарков, имели наименьшее среднее количество посещений (4623 (SD 2525)) и наименьшее среднее количество зарегистрированных пациентов (1006 (SD 611)), тогда как группа, получившая подарки на сумму € 1000 или более имели наибольшее количество посещений (6140 (SD 2577)) и наибольшее количество зарегистрированных пациентов (1293 (SD 586)). Врачи общей практики в группе, получившей подарок на сумму 1000 евро и более, были в основном мужчинами (76,5%), и у них был самый высокий процент пациентов с хроническими заболеваниями (30.4% (СО 10,1%)). Многофакторный анализ был скорректирован с учетом рабочей нагрузки врачей общей практики (количество посещений и количество зарегистрированных пациентов в 2016 году), а также для всех ковариант. По этим переменным отсутствовало от 0% до 0,90% данных.

Первичный анализ

Одномерный и многофакторный анализы (таблица 2) показали существенные различия между группами врачей по сумме возмещения стоимости рецептов на лекарства за посещение, доле лечения антибиотиками для детей от 16 до 65 лет, проценту пациентов, получавших бензодиазепины более 12 лет. недель, процент пациентов в возрасте старше 65 лет, получавших бензодиазепин с длительным периодом полувыведения или вазодилататоры, процент назначений ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) по сравнению со всеми ингибиторами АПФ и рецептами сартана, а также процент рецептов на генерические антибиотики, гипотензивные средства и статины.Отсутствующие данные по 12 интересующим исходам (11 показателей эффективности и сумма, возмещенная Государственным медицинским страхованием за прописанные и отпущенные за одно посещение в 2016 г.) составляли от 0,60% до 3,06%.

Первичные анализы. Значения — это средние значения (стандартные отклонения)

Вторичный анализ

На рисунке 2 и дополнительном приложении 4 представлен анализ различий между группой без подарков и другими группами GP для девяти переменных, выявленных в первичных анализах.По сравнению с группой без подарков, сумма возмещения за прописанные лекарства за посещение значительно увеличилась, а процент выписанных рецептов на генерические антибиотики, антигипертензивные средства и статины значительно снизился для большинства групп.

Сравнение объясняющих переменных с группой без дара в многомерном анализе. Значения представляют собой скорректированные средние различия и соответствующие доверительные интервалы 99,9% (данные представлены в дополнительном приложении 4). Порог P = 0,001 (поправка Бонферрони для P = 0.05 / (9 × 5) = 0,0011). АПФ = ангиотензинпревращающий фермент

Дополнительные анализы

За исключением доли пациентов старше 65 лет, получавших бензодиазепины с длительным периодом полувыведения (P = 0,01), ассоциации, наблюдаемые в первичных анализах, также были обнаружены с использованием медианного денежного выражения. ценность подарков для каждой группы (а не для группы как класса), что предполагает дозозависимую связь между подарками и восемью результатами. Это касается суммы, возмещаемой за рецепты на лекарства за посещение, доли лечения антибиотиками для пациентов в возрасте от 16 до 65 лет, процента пациентов, получавших бензодиазепины более 12 недель, по сравнению с пациентами, получавших бензодиазепины, процента пациентов в возрасте старше 65 лет, получавших лечение. с вазодилататорами, процент выписанных рецептов на ингибиторы АПФ по сравнению со всеми ингибиторами АПФ и рецептами сартана, а также процент рецептов на генерические антибиотики, гипотензивные средства и статины (см. дополнительное приложение 5).

Аналогичные результаты были получены при анализе чувствительности, выполненном после исключения первого и последнего центилей каждой объясняющей переменной и ковариаты (данные не показаны).

Обсуждение

В этом ретроспективном исследовании с использованием данных из двух французских баз данных, Transparency in Healthcare и National Health Data System, мы обнаружили связь между подарками, выплачиваемыми фармацевтическими компаниями французским терапевтам, и девятью из 12 исходов, изученных в 2016 году (11 показатели эффективности и суммы, возмещаемые Государственным медицинским страхованием за прописанные и отпускаемые лекарства за одно посещение (в клинику и на дому)).

Сумма возмещения за прописанные лекарства за одно посещение была значительно ниже для группы, не получившей подарков, по сравнению с группами, получившими 10–69 евро, 70–239 евро, 240–999 евро и 1000 евро или более. . Врачи общей практики из группы без подарков прописали значительно больше непатентованных антибиотиков, гипотензивных средств и статинов, чем в других группах, включая тех, у кого в 2016 году не было подарков, но с как минимум одним подарком в период с 2013 по 2015 год (группа подарков до 2016 года). Они также прописали значительно меньше бензодиазепинов на срок более 12 недель и сосудорасширяющих средств по сравнению с группами от 240 до 999 евро и 1000 евро или более и значительно меньше ингибиторов АПФ по сравнению с группой 1000 евро и более.И наоборот, мы не обнаружили никакой связи между процентом пациентов, получавших низкие дозы аспирина, среди тех, кто получал антитромбоциты, и для прописанных общих антидепрессантов и ингибиторов протонной помпы. Высокая доля рецептов на генерические ингибиторы протонной помпы (около 99,9% во всех группах) и антидепрессанты (около 91% во всех группах) и отсутствие различий между группами можно объяснить тем, что в 2016 году ингибиторы протонной помпы не имели запатентованного производителя. молекулы, и несколько запатентованных антидепрессантов на рынке были признанными лекарствами и поэтому не активно продвигались фармацевтическими компаниями.10 Наконец, по сравнению с группой без подарка не было обнаружено различий в процентном соотношении антибиотиков, прописанных пациентам в возрасте от 16 до 65 лет, и бензодиазепинов с длительным периодом полураспада для пациентов старше 65 лет.

Сильные стороны и недостатки этого исследования

У этого исследования есть несколько сильных сторон. Мы попытались уменьшить искажающую предвзятость, приняв во внимание основные доступные искажающие факторы в многофакторном анализе.9 Использование баз данных — эффективный способ объяснить и выделить различия в схемах назначения лекарств, которые сводятся к минимуму в декларативных исследованиях, где врачи напрямую опрашиваются о влиянии рекламных мероприятий фармацевтических компаний.2 Внешняя достоверность наших результатов демонстрируется соответствием между средними значениями показателей в нашей популяции и средними по стране11

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Мы не знаем, были ли упомянуты все подарки, или степень дезинформации в базе данных «Прозрачность в здравоохранении», поскольку данные основаны только на заявлениях фармацевтических компаний, не имеющих эффективного контроля5. систематическая ошибка, особенно потому, что частота отказов сопоставления была разной среди групп GP.

Смешивание — серьезная проблема в наблюдательных исследованиях. Были предложены такие методы, как вычисление E-значений (минимальная сила связи, которую неизмеряемый искажающий фактор должен иметь как с лечением, так и с исходом, чтобы полностью объяснить конкретную связь между лечением и исходом, обусловленную измеренными ковариатами), но были предложены. предостережения.12 Несмотря на корректировку анализа с учетом различных доступных факторов, которые могут повлиять на схему назначения лекарств, мы не смогли учесть их все.Например, мы не включили вид деятельности терапевта (в группе или в одиночку), статус руководителя стажировки в университете или другие методы продвижения фармацевтики. Таким образом, исследование подвержено остаточным искажениям.

Кроме того, из-за отсутствия клинических данных мы не могли полностью понять причины, приводящие к назначению каждого лекарства.13 Другие исследования показали связь между производственными платежами и конкретными рецептами (например, опиоиды, габапентиноиды) .1415 Как прозрачность в базе данных Healthcare не указывается продаваемый препарат или препараты, связанные с каждым перечисленным подарком, мы не смогли связать подарок с конкретным рецептом.5 Наше исследование изучает шаблоны рецептов в более глобальном масштабе. Действительно, дарить подарки — не единственный способ, которым промышленность продвигает наркотики. Например, спонсируемая медицинская пресса, реклама, направленная на врачей, спонсируемые курсы непрерывного медицинского образования (возможно, с ключевыми лидерами мнений), индивидуальные визиты торговых представителей и доставка образцов — это многие другие методы, позволяющие повлиять на схему назначения врачей. Получение подарка от компании может отражать более высокое признание, интерес к новизне, веру в продвижение по службе, благоприятный имидж фирм и веру в использование лекарств в качестве первого решения проблем со здоровьем.2 Другими словами, получение подарков от компании может быть не только прямой причиной рецепта, но и симптомом общего поведения.

В ходе нашего поиска в литературе не удалось найти уникальный или проверенный индикатор для оценки качества рецептов врачей общей практики.16 Поэтому мы использовали несколько индикаторов, утвержденных Национальным медицинским страхованием Франции для оценки схемы назначения лекарств.8 Некоторые из них являются также используется в исследованиях использования наркотиков.17 Их достоверность, однако, сомнительна.18

Показатели финансового стимулирования, связанные с производительностью, отсутствовали для 0,64–3,04% врачей общей практики, что примерно соответствует 2,8% отказов врачей от сотрудничества в этом процессе.19 Такие недостающие данные могут быть связаны с воспринимаемыми подарками, а также с схемой назначения лекарств терапевтом.

Французские врачи общей практики могут получать выгоду от промышленности (например, подарков) и от государственного медицинского страхования в рамках программы финансового стимулирования, связанной с производительностью. Подарки от промышленности и программа финансового стимулирования, связанная с производительностью, не могут быть напрямую связаны друг с другом, потому что ни один показатель не оценивал финансовые связи врачей общей практики с промышленностью.Врач общей практики может получить максимальное вознаграждение от программы финансового стимулирования, связанной с производительностью, а также множество подарков от промышленности. Тем не менее, если мы предположим, что желание прибыли мешает, наши результаты не предполагают компромиссов оптимизации со стороны врачей общей практики. Действительно, в нашем исследовании врачи общей практики с лучшими показателями по показателям назначения лекарств и, следовательно, с самым высоким финансовым стимулом Национального медицинского страхования по этим показателям, по-видимому, получали меньше подарков от промышленности.

Наконец, нельзя сделать вывод о том, что различные схемы назначения лекарств являются результатом рекламной деятельности фармацевтических компаний.Альтернативным объяснением может быть то, что врачи общей практики, которые получают подарки, могут быть более целенаправленными или восприимчивыми к фармацевтическому маркетингу, потому что у них есть определенные схемы назначения лекарств.2 Все эти возможные предостережения предполагают, что эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, и они исключают какой-либо окончательный вывод с точки зрения причинность.

Результаты соответствуют литературным данным

Эти результаты согласуются с недавними метаанализами и систематическими обзорами, показывающими связь между подарками от фармацевтических компаний и более частым, более низким качеством и более дорогостоящими рецептами на лекарства.142021222324 Два недавних исследования также выявили более низкую частоту назначения непатентованных лекарств врачами, получающими помощь от фармацевтических компаний.2526 По данным Health Action International, ни одно исследование не показало пользу для здоровья от рекламной деятельности фармацевтических компаний12. возможная доза-эффект связь между подарками, выплачиваемыми фармацевтическими компаниями, и стоимостью рецептов на лекарства за посещение и показателями эффективности назначения лекарств. Об аналогичном наблюдении сообщили два крупных ретроспективных исследования в США в 2016 году.2427

Наше исследование показывает значительную разницу между группой, которая не получала подарков, и группой подарков до 2016 года в отношении назначения непатентованных лекарств антибиотиков, гипотензивных средств и статинов, предполагая, что наблюдаемая связь также может наблюдаться с течением времени.

Воздействие на здоровье и экономику

Более частое употребление некоторых лекарств, таких как бензодиазепины и вазодилататоры, увеличивает риск хорошо известных побочных эффектов этих классов лекарств со случайными серьезными или смертельными последствиями.Наши данные показывают, что количество рецептов на эти классы лекарств медленно, но постепенно увеличивается от группы без подарков до группы 1000 евро и более. Рецепты фирменных лекарств вместо непатентованных лекарств представляют собой дополнительные расходы для Государственного медицинского страхования без доказанной пользы для пациента. Во Франции цена дженерика как минимум на 60% ниже, чем цена оригинального лекарства.28 С дополнительным возмещением от 1,2 до 5,3 евро за рецепт лекарства врачи общей практики с подарками, указанные в базе данных Transparency in Healthcare, связаны важная дополнительная плата за государственное медицинское страхование по сравнению с терапевтами, у которых не было зарегистрировано никаких подарков.Примечательно, что среди 12 использованных нами исходов наиболее значимые были напрямую связаны с экономическими факторами: стоимостью рецепта на лекарство за посещение и рецептом на непатентованные лекарства. Это согласуется с исследованиями, показывающими, что продвижение фармацевтических препаратов нацелено в первую очередь на вопросы рынка12.

В нашем исследовании ассоциации также были значимыми для группы «10–69 евро». В нескольких исследованиях сообщалось о различиях в предписании поведения после пожертвования небольших подарков, и они основаны на механизмах пожертвований и встречных пожертвований, которые были хорошо описаны в исследованиях гуманитарных и социальных наук.293031 Подарки вызывают чувство ответственности и, в конечном итоге, негативно влияют на привычки при назначении лекарств.32 В целом, для большинства врачей сообщаемое количество подарков представляет собой небольшую часть их годового дохода, а для фармацевтической промышленности — небольшое финансовое участие по сравнению с их преимуществами в терминах. продажи лекарств2

Результаты в пользу влияния подарков на рецепты на лекарства

До создания базы данных «Прозрачность в здравоохранении» объем и частота подарков, выплачиваемых фармацевтическими компаниями французским терапевтам, были недоступны.Наше исследование показывает, что подарки врачам общей практики являются обычным явлением и связаны с менее рациональным назначением лекарств пациентам и увеличением расходов на государственное медицинское страхование. Хотя нельзя предполагать причинно-следственную связь, результаты нашего исследования согласуются с существующей литературой и подтверждают гипотезу о том, что фармацевтические компании влияют на схемы назначения терапевтов. В будущих исследованиях следует оценить связь между схемами назначения лекарств и условностями, еще одним связующим звеном интересов, указанным в базе данных «Прозрачность в здравоохранении», включая обязательства обеих сторон (например, выступление на конференции), и оценить эти особенности также у врачей-специалистов, особенно среди таковых. -званы ключевые лидеры мнений.2

Возможно, пришло время для интервенционных исследований, чтобы в перспективе проверить влияние ограничительной политики на схемы назначения лекарств врачами.

То, что уже известно по этой теме

• Продвижение лекарств связано с менее рациональными и более дорогими рецептами лекарств

• Французские врачи общей практики (GP) могут получать подарки от фармацевтических компаний (например, подаренное оборудование, питание, транспорт , жилье)

Дневник вязальщика цепочек: Indie Pattern Designers

Купальники

Нижнее белье / нижнее белье

Спортивная одежда

Большие размеры

Материнство

Обувь

Сумки, головные уборы и аксессуары

Мужская одежда

Инди-книги по шитью!

Если вас интересуют немецкие переводы паттернов, обязательно загляните в Naeh Connection, так как там можно купить немецкие PDF-файлы от ряда независимых дизайнеров.

SaveSaveSaveSaveSaveSave
SaveSave
SaveSave
SaveSave
SaveSave
SaveSave
SaveSaveSaveSave
SaveSave
SaveSaveSaveSaveSaveSaveSaveSave
SaveSave
SaveSave
SaveSave
SaveSaveSaveSaveSaveSaveSaveSaveSaveSave
SaveSave
SaveSave
SaveSaveSaveSaveSaveSave
SaveSaveSaveSave
SaveSave
SaveSave
SaveSave
SaveSave
SaveSaveSaveSave
SaveSave
SaveSave
СохранитьСохранить
СохранитьСохранить

Мрамор с французским узором | Плитка и брусчатка с мраморным узором

[jaw_section class = ”” size = ”12 ″ box_title =” Заглавное изображение ”bar_type =” off ”fullwidth =” 0 ″ full_back_color = ”” woo_bar_sort = ”” catalog_mode = ”off”] [jaw_image image = ”5957 ″ лайтбокс = «1 ″ ссылка =» http: // «target =» _ self «hover_image =» «fullwidth =» 0 ″ class = «» bar_type = «off» woo_bar_sort = «» full_back_color = «» box_size = «12 ″ catalog_mode = ”Off”] [/ jaw_section] [jaw_section class = ”” size = ”12 ″ box_title =” Мрамор с французским узором ”bar_type =” big ”fullwidth =” 0 ″ full_back_color = ”# 000000 ″ woo_bar_sort =” ”catalog_mode =” off ”] [Jaw_custom_text fullwidth =” 0 ″ full_back_color = ”# 000000 ″ class =” ”use_bg =” 0 ″ bg_color = ”# 000000 ″ height =” 50 ″ padding-top = ”0 ″ bar_type =” big ”woo_bar_sort =” ”Box_size =” 12 ″ catalog_mode = ”off”]

Мрамор веками использовался для украшения домов и окрестностей.Камень придает эстетический вид любому внутреннему или внутреннему пространству. Французский узор из мрамора — отличный способ создать узор на полу. Они поставляются в виде набора элементов разного размера, например, по одной части размером 16 x 24 и 16 x 8 дюймов, и по две части размером 16 x 16 дюймов и 8 дюймов x 8 дюймов, или других комбинаций, которые можно сочетать с друг друга, чтобы создать неповторимый вид пола. Эти узоры идеально подходят для сложных дизайнерских тем, которые улучшают внешний вид пола. Они доступны как в виде брусчатки, так и в виде плитки и идеально подходят как для дома, так и для коммерческих зданий.

Stone-Mart славится своим мрамором исключительного качества с французским узором, который доставляется по Флориде и остальным США. Мраморная плитка и брусчатка с французским рисунком добавляют классической элегантности дому или офису. Весь наш мрамор импортируется напрямую из наших карьеров в Турции, без участия третьих лиц. Это позволяет нам предлагать нашим клиентам наш ассортимент этих прекрасных продуктов по чрезвычайно конкурентоспособным ценам. Некоторые из наших предложений включают:

Cappuccino Select Marble Tile: Этот мрамор представлен в прекрасных сочетаниях бежевого, латте и кремового цветов.Они идеально подходят для использования внутри помещений, таких как жилые помещения, душевые кабины и кухонные холлы, и придают комнате

Diana Royal Marble Tile: Великолепное сочетание серебра, белого и слоновой кости, нанесение этого мрамора с французским узором придает неподвластную времени классическую красоту вашей гостиной, ванной и спальне

Мраморная плитка Ephesus: Этот мрамор с оттенками бежевого и светлого мокко является идеальным выбором для любого внутреннего пространства, создавая изысканный и комфортный вид

Мраморная плитка Crema Pearl: Роскошная мраморная плитка с французским рисунком с изысканным сочетанием кремовых цветов и цветов латте.Брусчатка сделает вашу террасу для бассейна; патио и боковые дворики выглядят великолепно благодаря своим ярким цветным узорам

Diana Royal Marble Paver: Эти асфальтоукладчики имеют привлекательный узор в нейтральных тонах. Они являются отличным выбором для веранды, патио и террасы у бассейна. Применение этой мраморной брусчатки на любом открытом пространстве создает роскошный вид на территории около

Мраморная плитка Ocean Blue Wave: Этот мрамор с французским узором имеет вдохновляющие оттенки серебра, шоколадно-коричневого и кремового цветов.Они идеально подходят для подчеркивания ваших открытых пространств, таких как тротуары, патио, бассейны и садовые дорожки

[/ jaw_custom_text] [/ jaw_section] [jaw_section class = ”” size = ”12 ″ box_title =” Featured Products ”bar_type =” big ”fullwidth =” ”full_back_color =” ”woo_bar_sort =” 1 ″ catalog_mode = ”off”]

5 французских культурных моделей, влияющих на французскую рабочую среду | Лора Берк | havas lofts

С тех пор, как я прибыл в Париж неделю назад, я был в режиме наблюдения и исследования.Сколько кондитерских находится в радиусе 3 кварталов от моей квартиры? Сколько разных сортов розового вина я могу попробовать? (Вызов принят) Станут ли Сена или Эйфелева башня когда-нибудь старыми? (Ранний прогноз: нет) Сколько сыра — это слишком много сыра? (Ограничение не существует)

Итак, в блоге на этой неделе я подумал, что сосредоточусь на еще одном из моих мини-исследовательских проектов: как французские культурные нормы влияют на их рабочее место? Я потратил неделю на изучение работы, структуры и ДНК Canal +. Наблюдая за множеством людей в офисе и встречаясь с ними, я обнаружил пять основных тем:

# 1: Никто никуда не спешит, — и никто не нервничает.Это так освежает! Возможно, это полностью мой северо-восточный / бостонский мозговой разговор, но это ощущение непрерывного досуга действительно завораживает. В Бостоне есть постоянное чувство срочности: нужно как можно быстрее добраться до места и втиснуть как можно больше задач в кратчайшие сроки. Здесь, однако, не существует скоростной ходьбы, все берут на себя полный нерабочий обеденный перерыв, и в целом царит атмосфера удовольствия и сосредоточенность на общей картине (спойлер: пропустить поезд — это не конец света. ).

# 2: La polîtesse : Вежливость — один из столпов французской культуры. Одна из моих любимых встреч с этим пока — в офисном лифте. Выходя из лифта, все советуют друг другу удачного дня. Иногда даже 10 последовательных скандирований «bonne journée!» за одну поездку на лифте. Очень приятно услышать, как 5 других людей говорят вам, чтобы вы в унисон хорошо провели день, когда вы выходите!

# 3: Pride : Французы — очень гордый народ.Они невероятно гордятся своим наследием, своей культурой, своей работой и идеями. В офисе я обнаружил, что это вселяет истинную уверенность в себе. У каждого есть свое мнение, и никто не боится его выразить или не согласиться. Даже на второй день работы стажер моей команды без колебаний выступал перед всей командой и выражал свои мысли.

# 4: Сообщество : Французы очень сильно ориентированы на общину. Все вместе.Здесь, в офисе Canal +, то же самое относится и к каждой из команд, с которыми я встречался. Они невероятно сплочены, и все участники одинаково работают для достижения общей цели. Держа в поле зрения финишную черту, каждый вносит свой вклад, чтобы помочь всей команде добраться до нее. Не существует менталитета «один сам за себя». В том числе никого не осталось, чтобы пойти пообедать. Даже это всегда групповая деятельность.

# 5: Кофе, кофе, кофе ! Французы пьют столько кофе. Я совсем забыл, сколько! Но они также находят время, чтобы посидеть, выпить свои крошечные чашечки вкусности, поговорить с коллегами и искренне заинтересоваться друг другом.Почему? См. # 1 и # 4 🙂

Как шить французские дротики

Я люблю французский дартс. Я думаю, что они такие лестные и добавляют визуального интереса помимо стандартных боковых стрелок, которые мы видим в большинстве блузок. Но я знаю, что французские дротики могут быть немного пугающими, поскольку конструкция немного отличается от вашего стандартного дротика — и включает в себя резку. Кто-нибудь еще иногда немного нервничает по поводу резки? В нем есть ощущение постоянства — как будто, если вы допустили ошибку, вы не сможете от нее вернуться.

Но, честно говоря, все не так страшно. Я обещаю. После этого урока вы почувствуете себя очень уверенно, чтобы браться за свои собственные французские дротики, как в выкройке моей блузки Dove.

Несмотря на то, что сегодня мы говорим о французских дартс — я думаю, стоит упомянуть, что для любой блузки с V-образным вырезом, такой как Dove, первое, что вам нужно сделать, — это стабилизировать вырез, чтобы он не растягивался во время шитья. Я на самом деле забыл сделать это сразу (тиск-тиск!), Поэтому половина некоторых фотографий в этом уроке будет включать стыковку, а некоторые нет.Итак, сначала сделайте стежок не более ”(0,6 см) от необработанного края вокруг переднего и заднего вырезов, чтобы они не растягивались во время шитья.

После того, как вы вырежете блузку и по линиям вырезов на выкройке, я рекомендую отметить точку выреза карандашом или моющимся маркером для ткани. Легкий способ сделать это — использовать шило или заостренный карандаш, чтобы протолкнуть стрелку, отмеченную на бумажном шаблоне. Затем положите бумажный узор на изнаночную сторону отрезанной ткани и отметьте точку выстрела карандашом или моющимся маркером для ткани.

Совместите необработанные края дротиков на передней части блузки и аккуратно заколите булавками по длине дротика до конца дротика, который вы ранее отметили карандашом. Прошейте ¼ дюйма (0,6 см) от необработанного края вдоль дротика, сужаясь к острию дротика. Оставьте нити свободными в месте вытачки и свяжите их, а не прошивайте.

Обработайте необработанные края дротиков предпочитаемым способом. Это может включать оверлок, зигзагообразный или ручной обметку.

Для этой блузки я использовала узкую и короткую строчку зигзаг. Это мой предпочтительный метод, так как легче контролировать, сколько ткани вы берете в стежки.

Прижмите дротики к линии талии, и вы готовы сшить остальную часть блузки!

Вот полный список руководств по Dove:

У вас еще нет выкройки «Голубь»? Купи это здесь! Нам очень нравится смотреть на то, что вы делаете, поэтому не забывайте отмечать свои творения тегами #MNdove и @megannielsenpatterns, если делитесь ими в социальных сетях.