Атеросклероз как проявляется: Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи, сделать платно в СПб

На этой микрофотографии показано поперечное сечение коронарной артерии, суженной атеросклеротической бляшкой (пурпурное вещество внутри артерии).Обширное накопление зубного налета препятствует току крови через артерию к тканям сердца.

Британская викторина

44 вопроса из самых популярных викторин «Британника» о здоровье и медицине

Что вы знаете об анатомии человека? Как насчет медицинских условий? Мозг? Вам нужно много знать, чтобы ответить на 44 самых сложных вопроса из самых популярных викторин Britannica о здоровье и медицине.

Жизнь зависит от работы сердца; таким образом, сердце вовлечено во все смерти, но это не объясняет его роль в причинении смерти. В какой-то степени по мере развития медицины все больше людей спасаются от других болезней только для того, чтобы умереть от одного из нерешенных и неконтролируемых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Некоторые формы сердечно-сосудистых заболеваний становятся все менее частыми причинами смерти, и продолжение исследований и профилактические меры могут принести еще большую пользу.Однако изменения в образе жизни и диете, в том числе переход на малоподвижный образ жизни и потребление жареной пищи и продуктов с высоким содержанием сахара, привели к увеличению числа случаев сердечно-сосудистых заболеваний и смерти, которые можно было бы предотвратить.

Болезни сердца как таковые не признавались в культурах, не связанных с технологиями, но биение сердца и его связь со смертью всегда ценились. Внезапная смерть, которую теперь обычно связывают с болезнью сердца, была признана еще в V веке до нашей эры греческим врачом Гиппократом и, как было отмечено, чаще встречается у людей с ожирением.Роль болезни в поражении самого сердца не стала очевидной до 17 века, когда исследование тела после смерти стало приемлемым.

Постепенно вовлечение сердечных клапанов, кровеносных сосудов и сердечной мышцы наблюдалось и систематизировалось по категориям. Циркуляция крови в сердце была описана в 1628 году британским врачом Уильямом Харви. Признание проявлений сердечной недостаточности пришло позже, как и возможность диагностировать сердечные заболевания путем физического обследования с помощью перкуссии (ударов), аускультации (прослушивания) с помощью стетоскопа и других средств.Только в начале 20 века определение артериального давления и использование рентгеновских лучей для диагностики получили широкое распространение.

В 1912 году чикагский врач Джеймс Брайан Херрик впервые описал то, что он назвал коронарным тромбозом (он описывал симптомы, на самом деле вызванные инфарктом миокарда). Стенокардия была зарегистрирована столетия назад. Сердечно-сосудистая хирургия в современном понимании началась в 1930-х годах, а операция на открытом сердце началась в 1950-х годах.

Точную заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями среди населения мира установить трудно, поскольку отсутствуют полные и адекватные данные общественного здравоохранения о распространенности или связанных смертях. Тем не менее в 21 веке во многих частях мира сердечно-сосудистые заболевания были признаны ведущей причиной смерти. В более технологически развитых странах мира, таких как Великобритания и большинство стран континентальной Европы, артериосклеротическая болезнь сердца (болезнь сердца, возникающая в результате утолщения и уплотнения стенок артерий) была одной из наиболее распространенных форм сердечно-сосудистых заболеваний.В начале 21 века в Соединенных Штатах примерно половина взрослого населения страдала от той или иной формы сердечно-сосудистых заболеваний; в то время как болезни сердца и инсульт составляли значительную часть бремени этого заболевания, высокое кровяное давление было наиболее распространенным заболеванием. В других регионах мира, таких как страны Центральной Африки, частой причиной смерти были другие формы сердечных заболеваний, часто связанные с питанием. В Азии и на островах Тихого океана серьезную опасность для здоровья представляют гипертоническая сердечно-сосудистая болезнь, болезнь, связанная с высоким кровяным давлением.

Сложная эволюция сердца во время эмбриологического развития создает возможность возникновения множества различных типов врожденных дефектов. Врожденные пороки сердца — один из важных видов заболеваний сердечно-сосудистой системы, частота которых составляет около 8 на 1000 живорождений. У большинства пациентов причины, по-видимому, укладываются в середину континуума от в первую очередь генетических до в первую очередь окружающей среды.

Из немногих случаев, которые имеют генетическую природу, дефект может быть результатом одного мутантного гена, в то время как в других случаях он может быть связан с хромосомной аномалией, наиболее распространенной из которых является синдром Дауна, в котором около 50 процент детей с врожденными пороками сердца.В еще меньшем количестве случаев очевидной экологической причины очевиден ряд специфических факторов. Возникновение краснухи (краснухи) у женщины в течение первых трех месяцев беременности вызвано вирусом и связано у ребенка с открытым артериальным протоком (незащищенным отверстием между аортой и легочной артерией). Другие вирусы могут быть ответственны за определенные поражения сердца, а ряд лекарств, включая противоэпилептические средства, связаны с увеличением частоты врожденных пороков сердца.

В большинстве случаев врожденный порок сердца, вероятно, вызван множеством факторов, и любой генетический фактор обычно выявляется только в том случае, если он возникает вместе с соответствующей опасностью окружающей среды. Риск того, что брат или сестра ребенка с врожденным пороком сердца может пострадать таким же образом, составляет от 2 до 4 процентов. Точный рецидив может варьироваться для отдельных врожденных сердечно-сосудистых поражений.

Пренатальная диагностика врожденных пороков сердечно-сосудистой системы все еще находится на ранней стадии.Самым многообещающим методом является ультразвуковое исследование, которое уже много лет используется для исследования плода в утробе матери. Все более сложное оборудование позволяет исследовать сердце и магистральные сосуды с 16 до 18 недель беременности и определять наличие дефектов. Амниоцентез (удаление и исследование небольшого количества жидкости вокруг развивающегося плода) представляет собой метод, с помощью которого хромосомы плода можно исследовать на предмет хромосомных аномалий, связанных с врожденным пороком сердца.У многих детей и взрослых наличие врожденного порока сердца впервые выявляется при выслушивании шума в сердце. О врожденном поражении сердечно-сосудистой системы редко свидетельствует нарушение частоты сердечных сокращений или сердечного ритма.

Врожденные сердечные нарушения разнообразны и могут поражать почти все компоненты сердца и магистральных артерий. Некоторые из них могут вызвать смерть во время рождения, другие могут не иметь эффекта до раннего взросления, а некоторые могут быть связаны с практически нормальной продолжительностью жизни.Тем не менее, около 40 процентов всех нелеченных младенцев, рожденных с врожденными пороками сердца, умирают до конца первого года жизни.

Врожденные пороки сердца можно разделить на цианотические и нецианотические. В разновидностях цианоза шунт проходит в обход легких и доставляет венозную (дезоксигенированную) кровь из правой части сердца в артериальное кровообращение. Ногтевые ложа и губы младенца имеют синий цвет из-за избытка дезоксигенированной крови в организме. Некоторые младенцы с тяжелыми нецианотическими формами врожденного порока сердца могут не развиваться и могут иметь затрудненное дыхание.

Очень ранние признаки атеросклероза и сердечной недостаточности, одновременно наблюдаемые на МРТ

«Новизна этого исследования состоит в том, что нас учили, что атеросклероз вызывает дисфункцию миокарда, вызывая сердечные приступы, боль в груди или другие клинические проявления болезни.Здесь у нас есть доказательства того, что субклинический атеросклероз, атеросклероз, который не проявляется клинически, влияет на функцию левого желудочка, региональную функцию миокарда, прежде чем будет обнаружен какой-либо клинический результат. Это сдвиг парадигмы в том, как мы понимаем, как возникает дисфункция миокарда. И это говорит о важности отчета », — сказал Жоао А. К. Лима, доктор медицины, F.A.C.C. из Университета Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд.

Исследователи из шести полевых центров *, включая первого автора Веронику Р.С. Фернандес, доктор медицины, изучил 500 последовательных МРТ-исследований участников (209 женщин и 291 мужчина) в мультиэтническом исследовании атеросклероза (MESA). Исследование MESA — это проспективное популяционное наблюдательное когортное исследование мужчин и женщин из четырех различных этнических групп (кавказцы, афроамериканцы, латиноамериканцы и китайцы) в возрасте от 45 до 85 лет, у которых на момент включения в исследование не было клинических сердечно-сосудистых заболеваний. .

Используя относительно новый и чрезвычайно чувствительный метод, известный как МРТ-тегирование, исследователи смогли обнаружить тонкие изменения в движении стенок левого желудочка, основных насосных камер, сердец участников.Они сравнили результаты исследований движения стенки сердца МРТ с ультразвуковыми измерениями сонных артерий участников. В частности, исследователи измерили толщину интима-медиа сонной артерии. Известно, что увеличение толщины является ранним признаком атеросклероза.

Несмотря на то, что у участников не было никаких симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, увеличение толщины интима-медиа было связано со снижением насосной функции сердца.

«Предыдущие исследования изучали взаимосвязь атеросклероза и сердечной недостаточности.Мы показываем на популяции людей, у которых никогда не было симптомов, связь между атеросклерозом и мелкими изменениями сердечных сокращений, — сказал д-р Лима. стратегии более энергично и раньше, чем мы думали ».

Возможные вмешательства могут включать лечение для снижения уровня холестерина или использование ультразвука для наблюдения за прогрессированием атеросклероза.

Др.Лима указала, что это исследование могло показать только то, что признаки атеросклероза и снижение сердечной деятельности, как правило, идут вместе. Потребуются дальнейшие исследования, чтобы увидеть, могут ли результаты предсказать будущее здоровье участников.

«Это то, что мы делаем сейчас. Мы отслеживаем эту популяцию, чтобы увидеть, действительно ли это связано с людьми, у которых развивается сердечная недостаточность», — сказал д-р Лима.

Это исследование не было разработано для объяснения наблюдаемой ассоциации, но исследователи говорят, что другая работа предполагает некоторые ведущие возможности.Ранний атеросклероз крупных кровеносных сосудов может вызывать проблемы с кровотоком и, таким образом, вызывать повреждение сердечной мышцы, даже если участники не ощущают симптомов. Проблемы с кровеносными сосудами могут мешать кровотоку в крошечных сосудах сердечной мышцы.

Также возможно, что ранний атеросклероз и нарушения функции сердца связаны с какой-то основной проблемой, которая не была выявлена ​​в этом исследовании.

Тасним З. Накви, М.Д. из Медицинской школы Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Калифорния, который не имел отношения к этому исследованию, сказал, что «сильной стороной исследования является сильная методология, использующая новейшие и более надежные методы оценки функции сердца».

«Результаты исследования могут объяснить этиологию сердечной недостаточности у нескольких пациентов, которые иначе называются страдающими идиопатической кардиомиопатией. Снижение резерва коронарного кровотока перед лицом повышенной потребности, например, возникающей во время физических упражнений или психического стресса, может привести к снижению сердечной функции во время стресс, а затем в конце концов отдых.Было бы интересно узнать, могут ли упражнения или умственное напряжение выявить эту аномалию еще раньше. Результаты показывают, что скрининг с помощью изображений, а не анализов крови, является способом выявления наличия субклинического атеросклероза, а также его влияния на работу сердца », — сказал доктор Накви.

###

* Шесть полевых центров, участвовавших в этом исследовании: Университет Уэйк Форест, Северная Каролина; Колумбийский университет, Нью-Йорк; Университет Джона Хопкинса, Мэриленд; Университет Миннесоты, Миннесота; Северо-Западный университет, штат Иллинойс, и Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе, штат Калифорния.

Коробка для раскрытия информации
Это исследование было поддержано грантом NHLBI и контрактами на исследование MESA. Д-р Лима также поддерживается Фондом Рейнольдса, а д-р Фернандес был получателем исследовательского гранта от CAPES, Министерства образования, правительства Бразилии.

Заявление об ограничении ответственности: AAAS и EurekAlert! не несут ответственности за точность выпусков новостей, размещенных на EurekAlert! участвующими учреждениями или для использования любой информации через систему EurekAlert.

Атеросклероз — Учебник кардиологии

Ронак Делеви, MD; Хаянг Ян, MSC; Джон Кастелейн, доктор медицины, доктор философии

53-летний мужчина без истории болезни и лекарств посещает семейного врача и производит тревожное впечатление. Его друг недавно перенес инфаркт миокарда (ИМ), и он обеспокоен тем, что вскоре может столкнуться с такой же ситуацией. Что касается семейного анамнеза, то у него есть отец с гипертонией и дядя с сахарным диабетом.На данный момент у него нет никаких симптомов или жалоб, но он курит 25 лет и имеет избыточный вес. Из-за этих характеристик он опасается, что он заболеет инфарктом миокарда. При физикальном обследовании его ИМТ составлял 29 кг / м ² , RR составлял 152/90 мм рт.ст., а частота сердечных сокращений составляла 75 ударов в минуту. Семейный врач назначает анализ крови на липидный профиль и глюкозу. Оба оказались в пределах нормы.

Семейный врач дает пациенту рекомендации по первичной профилактике атеросклероза; бросить курить, попытаться снизить вес, заниматься регулярной физической активностью, ограничить употребление алкоголя до 3 порций в день и соблюдать разнообразную и сбалансированную диету.Что касается гипертонии, советуем держать его RR ниже 140/90 мм рт. Антигипертензивные препараты в данный момент не показаны, поскольку 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (систематическая оценка коронарного риска) ниже 20%. Ему рекомендуется проходить регулярные осмотры профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний или обращаться к врачу в случае боли в груди.

Введение

Рисунок 1. Мировая карта Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин.

Рисунок 2.Карта мира Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин

Рисунок 3. Распределение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин в 2008 г.

Рисунок 4. Распределение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин в 2008 г.

С 20 века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали ведущей причиной смерти и инвалидности в мире, о чем свидетельствует 17,3 миллиона смертей в год в 2008 году. Среди сердечно-сосудистых заболеваний ишемическая болезнь сердца (46% среди мужчин, 38 % среди женщин) и цереброваскулярные заболевания (34% среди мужчин, 37% среди женщин) составляют наибольшую долю сердечно-сосудистых заболеваний.В 2008 году сердечный приступ и инсульт стали причиной 7,3 миллиона смертей и 6,2 миллиона смертей, соответственно. Обструктивные коронарные и цереброваскулярные заболевания в подавляющем большинстве случаев вызваны атеросклерозом. Сосудистое заболевание, вызванное атеросклеротом, начинается в раннем возрасте и со временем может привести к обструктивному заболеванию артерий. Когда атеросклеротические поражения становятся клинически значимыми, могут возникнуть серьезные острые осложнения, такие как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и инсульт. В этой главе рассматривается сложный патологический процесс атеросклероза, возможные последствия атеросклероза и новейшие методы лечения атеросклероза с целью предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний.

Артериальный сосуд в гомеостазе

Ядром патогенеза атеросклероза является болезненное состояние артериальной стенки. Таким образом, чтобы понять патогенез атеросклероза, необходимо знать о функции и нормальной морфологии непатологических артерий.

Три слоя артериального сосуда

Нормальный артериальный сосуд состоит из 3 слоев: интимы, медианы и наружной адвентиции.

Интима расположена ближе всего к просвету артерии и, следовательно, наиболее «близка» к крови.Этот слой состоит из одного слоя эндотелиальных клеток (эндотелия), соединительной ткани и нескольких гладкомышечных клеток. Эндотелий функционирует как активный метаболический барьер, а также как переносчик между кровью и артериальной стенкой. Он играет решающую роль при атеросклерозе. Соединительная ткань состоит из матрицы коллагена, протеогликанов и эластина. Лимфоциты, макрофаги и другие типы воспалительных клеток могут иногда находиться в интиме.

Среда представляет собой средний слой, а его внутренние и внешние границы образованы внутренними и внешними эластичными пластинами.Среда состоит из слоев гладкомышечных клеток с сократительной и синтетической функцией. Что касается сократительной функции, гладкомышечные клетки обеспечивают сужение сосудов и расширение сосудов. Что касается синтетической функции, то они отвечают за рост внеклеточного матрикса сосудов.

Самый внешний слой стенки сосуда называется адвентицией и содержит фибробласты, соединительную ткань, нервы, лимфатические сосуды и vasa vasorum. Воспалительные клетки также могут иногда находиться в адвентиции.

Существует постоянный динамический обмен между артериальной стенкой и ее клеточными компонентами и окружающим внеклеточным матриксом. Понимая физиологию этого динамического обмена и функцию каждого клеточного компонента, можно лучше понять дисфункцию этих клеточных компонентов, ведущую к атерогенезу.

Клеточные компоненты, участвующие в атеросклерозе

Нормальная стенка артерии содержит эндотелиальные клетки, которые управляют гомеостазом стенки с помощью структурных, метаболических и сигнальных функций.Эндотелий играет роль барьера для элементов, содержащихся в крови, но также является активным биологическим интерфейсом между кровью и другими тканями, регулируя перемещение клеток и питательных веществ. Он выполняет несколько важных функций, таких как отделение определенных элементов в крови от сосуда и поддержание баланса между прокоагулянтной и антикоагулянтной активностью, про- и противовоспалительным ответом, а также сниженным и расслабленным вазомоторным тонусом.

Эндотелий вырабатывает антитромботические молекулы для предотвращения свертывания крови.Некоторые молекулы, такие как сульфат гепарина, тромбомодулин и плазминоген, находятся на поверхности эндотелия, тогда как такие молекулы, как простациклин и оксид азота (NO), попадают в кровь. Эндотелий может продуцировать протромботические молекулы, когда сталкивается со стрессорами; однако он обычно поддерживает сбалансированное антикоагулянтное состояние, поддерживая текучесть крови.

Эндотелиальные клетки также выполняют важную функцию регулятора иммунного ответа. В нормальной ситуации без патологических стимулов эндотелиальные клетки не способны привлекать и связывать патрулирующие лейкоциты, поддерживая таким образом противовоспалительное состояние.Когда местное повреждение или инфекция инициируют патологическую стимуляцию, эндотелиальные клетки реагируют, выделяя хемокины, которые привлекают лейкоциты в поврежденную область. Кроме того, эндотелий продуцирует молекулы адгезии на клеточной поверхности, которые привлекают мононуклеарные клетки к эндотелию и, следовательно, способствуют их миграции к месту повреждения. Этот ответ важен для развития атеросклероза.

Другая функция эндотелия — модулировать сокращение гладкомышечных клеток в среде путем высвобождения таких веществ, как вазодилататоры и вазоконстрикторы.Вазодилататоры (например, NO, простациклин) и вазоконстрикторы (например, эндотелин) точно регулируют сопротивление сосуда и впоследствии изменяют артериальный кровоток. Эндотелий обычно поддерживает состояние чистого расслабленного вазомоторного тонуса с преобладанием вазодилататоров. Эндотелий также может реагировать на различные физические раздражители, такие как напряжение сдвига, и может дополнительно расширять кровеносный сосуд. Эндотелий в основном регулирует такую ​​реакцию посредством высвобождения NO. Этот эндотелиально-зависимый ответ называется проточной вазодилатацией (FMD), которую можно измерить для клинической оценки функции эндотелия.Например, поражение ящура наблюдается на ранних стадиях атеросклероза. Однако в настоящее время тесты функции эндотелия не рекомендуется использовать в качестве суррогатных маркеров в клинической практике, поскольку тесты технически сложны, а для подтверждения клинической пользы при оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний требуется больше доказательств.

Как упоминалось ранее, эндотелиальные клетки могут реагировать или, другими словами, «активироваться» из-за изменений в локальной внеклеточной среде.Примерами таких изменений являются обычные стрессы (например, напряжение сдвига и небольшие перепады температуры), преходящие инфекции и незначительные травмы. Термин «активация эндотелиальных клеток» (активация ЭК) относится к отклонению от нормального состояния, что проявляется в потере барьерной функции, проадгезивности (адгезия лейкоцитов), сужении сосудов и прокоагулянтных свойствах. Активация ЭК не обязательно связана с заболеванием и может быть временной и легкой, постоянной и тяжелой.

В заключение, нормальный артериальный эндотелий состоит из динамического интерфейса с чистыми антикоагулянтными свойствами, чистым расслаблением гладкомышечных клеток и противовоспалительными характеристиками.Эндотелиальные клетки могут реагировать на различные изменения гомеостаза и становиться «активированными эндотелиальными клетками».

Как упоминалось ранее, гладкомышечные клетки выполняют две функции, а именно сократительную и синтетическую. Сужение сосудов и расширение сосудов регулируются различными вазоактивными веществами, такими как ангиотензин II, ацетилхолин, NO и эндотелин, которые выделяются эндотелием. Еще одним элементом сократительной функции является эластичность сосуда, которая регулируется эластичной пластинкой.Они расположены между клетками гладкой мускулатуры и отвечают за растяжение сосуда во время систолы и диастолы. Эта функция имеет решающее значение в патогенезе атеросклероза, поскольку предотвращает ослабление стенки сосуда, которое может быть осложнением атеросклероза. Например, аневризма из-за ослабления стенки сосуда — серьезное осложнение атеросклероза.

Важно понимать синтетическую функцию гладкомышечных клеток, поскольку считается, что их дисфункция вносит вклад в патогенез атеросклероза.Обычно гладкомышечные клетки синтезируют коллаген, эластин и протеогликаны, которые образуют соединительнотканный матрикс стенки сосуда. Клетки гладких мышц могут также синтезировать вазоактивные и воспалительные медиаторы, такие как интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли-α (TNF-α). Эти медиаторы стимулируют миграцию лейкоцитов и побуждают эндотелиальные клетки экспрессировать молекулы адгезии лейкоцитов, как упоминалось ранее. Эта синтетическая функция оказывается более доминирующей в случае атеросклеротической бляшки, что проиллюстрировано в следующем разделе (1.2). Хотя гладкомышечные клетки редко делятся в нормальных условиях, они могут размножаться в ответ на травму, что является важным признаком образования атеросклеротических бляшек.

Внеклеточный матрикс сосудов в среде состоит из эластина, протеогликанов и фибриллярного коллагена, которые, как упоминалось ранее, в основном синтезируются гладкомышечными клетками. Благодаря обеспечению гибкости за счет эластина и биомеханической прочности за счет фибриллярного коллагена артериальный сосуд может сохранять структурную целостность, несмотря на высокое давление в просвете.

1,2 Артериальный сосуд при атеросклерозе

Три патологических стадии атерогенеза

Атерогенез можно разделить на пять основных этапов: 1) эндотелиальная дисфункция, 2) образование липидного слоя или жировой полоски в интиме, 3) миграция лейкоцитов и гладкомышечных клеток в стенку сосуда, 4) образование пенистых клеток и 5) деградация внеклеточного матрикса. Посредством этих последовательных шагов образуется атеросклеротическая бляшка.Формирование бляшки также можно разделить на три основных этапа, а именно: 1) жировая полоса, которая представляет собой начало, 2) прогрессирование бляшки, которое представляет собой адаптацию, и 3) разрушение бляшки, которое представляет собой клиническое осложнение атеросклероза.

Инициирование и образование атеросклеротической бляшки

Самыми ранними видимыми признаками атерогенеза являются жировая полоса и ранее существовавшие поражения адаптивного утолщения интимы.Жировая полоса — это изменение цвета желтого цвета на поверхности просвета артерии, которое является плоским или слегка приподнятым в интиме и содержит скопления внутриклеточных и внеклеточных липидов. На этой стадии инициации жировая полоса не сильно выступает в стенку артерии и не препятствует кровотоку. Этот процесс уже заметен у большинства людей к 20 годам. На этом этапе симптомы отсутствуют, и со временем поражение может даже уменьшиться. Инициирование развития жировой полоски, скорее всего, вызвано эндотелиальной дисфункцией, поскольку она включает проникновение и модификацию липидов в субинтиме.Этот модифицированный слой липидов создает провоспалительную среду и инициирует миграцию лейкоцитов и образование пенистых клеток (рис. 5). Утолщение интимы в основном содержит клетки гладких мышц и протеогликаново-коллагеновый матрикс с небольшим количеством инфильтрирующих воспалительных клеток или без них.

Эндотелиальная дисфункция — основное событие атерогенеза, которое может быть вызвано различными факторами, такими как физический стресс и химические раздражители.Эндотелиальная дисфункция также наблюдается при других патологических состояниях, которые часто связаны с атеросклерозом, таких как гиперхолестеринемия, диабет, гипертония, сердечная недостаточность, курение сигарет и старение.

Эндотелиальные клетки могут проявлять разные реакции в зависимости от уровня физической нагрузки. Физический стресс выполняет две атеропротекторные функции эндотелия. Когда эндотелиальные клетки подвергаются ламинарному потоку, который проявляет минимальную физическую нагрузку, они секретируют NO.NO действует как антиатеросклеротическое вещество за счет расширения сосудов, ингибирования агрегации тромбоцитов и противовоспалительного действия. Вторая функция выполняется при воздействии ламинарного потока за счет экспрессии антиоксидантного фермента супероксиддисмутазы. Этот фермент выполняет антиатеросклеротическую роль, действуя против активных форм кислорода, которые вырабатываются химическими раздражителями или преходящей ишемией в сосуде.

К сожалению, эти две атеропротекторные функции эндотелия могут быть нарушены несколькими факторами.Первым фактором является нарушение потока (низкое напряжение сдвига с быстрыми колебаниями), которое обычно локализуется в точках разветвления и разветвления артерий и может нарушать защитные функции. Это хорошо иллюстрируется разницей в распространенности атеросклероза между разветвленными артериями и раздвоенными сосудами. Области бифуркации, такие как общая сонная артерия и левая коронарная артерия, являются более частыми местами отложения атеросклероза, чем артерии с небольшим количеством ветвей, такие как внутренняя артерия молочной железы.Таким образом, многие наблюдения показывают, что атеросклеротические поражения распространены в крупных сосудах, и они различаются по расположению и частоте в разных сосудистых руслах. Эти данные позволяют поверить в то, что гемодинамические факторы играют важную роль в атерогенезе. Более того, тот факт, что гипертония усиливает атеросклеротические поражения, дополнительно подтверждает эту гипотезу.

Еще одним важным фактором, который может нарушить атеропротекторную функцию эндотелия, являются химические раздражители, такие как курение сигарет, аномально высокий уровень циркулирующих липидов и высокий уровень глюкозы (сахарный диабет). Они могут способствовать дисфункции эндотелия и являются хорошо известными факторами риска атеросклероза. Воздействие химических раздражителей способствует дисфункции эндотелия за счет увеличения выработки эндотелием активных форм кислорода, которые изменяют метаболические и синтетические функции эндотелиальных клеток.В результате эндотелий склонен проявлять провоспалительные процессы, такие как секретирование воспалительных цитокинов.

В заключение, гемодинамические и химические стрессоры способствуют нарушению эндотелиального гомеостаза и способствуют эндотелиальной дисфункции. Это приводит к нарушению функции барьера проницаемости, секреции воспалительных цитокинов, стимуляции молекул адгезии на поверхности клетки, которые способствуют привлечению лейкоцитов, а также к изменению антитромботических свойств и высвобождению вазоактивных молекул (рис. 8).Следовательно, эти эффекты создают основу для дальнейшего развития атеросклероза.

Нарушение целостности эндотелиального барьера из-за эндотелиальной дисфункции позволяет циркулирующим липопротеинам (липопротеинам низкой плотности, ЛПНП) проникать в интиму. Связываясь с протеогликанами, частицы ЛПНП начинают накапливаться. Это накопление является критическим процессом в атерогенезе, поскольку ЛПНП могут подвергаться химическим модификациям, дольше оставаясь в интиме.Излишне говорить, что повышенная концентрация циркулирующих ЛПНП в значительной степени способствует этому процессу накопления. Еще одним важным фактором риска этого процесса является гипертония, поскольку она вызывает повышенное напряжение стенки сосуда. Повышенное напряжение стенки сосуда влияет на гладкомышечные клетки, которые синтезируют протеогликаны в интиме, способствуя связыванию ЛПНП с протеогликанами и, следовательно, способствуя «улавливанию» липопротеинов и накоплению липидов в интиме. В этот момент макрофаги прикрепляются к дисфункциональным эндотелиальным клеткам и мигрируют в интиму.Эти макрофаги называются «пенистыми клетками» после того, как они поглотили липиды.

Как упоминалось ранее, химическая модификация ЛПНП происходит, когда хроническое накопление происходит внутри интимы. Возможны несколько типов химической модификации. Один из них называется окислением и является результатом химической реакции активных форм кислорода и прооксидантных ферментов, продуцируемых эндотелиальными или гладкомышечными клетками или макрофагами, проникающими в интиму. Этот тип окислительного стресса приводит к клеточной дисфункции и повреждению эндотелиальных клеток и макрофагов.Кроме того, хроническая гипергликемия может стимулировать гликирование ЛПНП, что в конечном итоге может превратить ЛПНП в антигенную и провоспалительную молекулу. Это объясняет, почему сахарный диабет является основным фактором риска атеросклероза. Биохимическая модификация ЛПНП в провоспалительную молекулу способствует воспалительному процессу, вызванному эндотелиальной дисфункцией. Кроме того, окисленная молекула ЛПНП вызывает повреждение ткани, которое может инициировать ангиогенез, образуя новый vasa vasorum в бляшке.Он также вызывает рекрутирование лейкоцитов и образование пенистых клеток в жировой полосе на протяжении всего развития бляшки.

Рекрутирование лейкоцитов в артериальную стенку — еще один ключевой этап атерогенеза, который зависит от двух важных факторов; экспрессия молекул адгезии лейкоцитов (LAM) на стенке эндотелия и сигналы хемоаттрактантов, которые направляют диапедез (проникновение молекул через неповрежденную стенку сосуда). Эти два фактора в основном направляют моноциты к атеросклеротическому поражению.Т-лимфоциты, которые играют центральную роль в иммунной системе, находятся в бляшках на всех стадиях атерогенеза, в основном продуцируя цитокины.

Как упоминалось ранее, модифицированный LDL может поддерживать рекрутирование лейкоцитов, индуцируя экспрессию LAM и хемокинов. Он также может стимулировать выработку провоспалительных цитокинов эндотелиальными и гладкомышечными клетками. Эти провоспалительные цитокины могут также индуцировать экспрессию LAM и хемоаттрактантных цитокинов, что эквивалентно действию модифицированных LDL.В заключение, модифицированные ЛПНП могут прямо или косвенно способствовать привлечению лейкоцитов и атерогенезу.

Когда моноциты попадают в интиму, они дифференцируются в фагоцитарные макрофаги. Эти фагоцитарные макрофаги могут стать пенистыми клетками, когда они поглощают липопротеины. Они не фагоцитируют ЛПНП с помощью классического рецептора ЛПНП на поверхности клетки, поскольку он не распознает модифицированный ЛПНП, а с помощью семейства рецепторов «скавенджеров», которые связывают и усваивают модифицированные ЛПНП.Поглощение рецепторами-поглотителями позволяет избежать ингибирования отрицательной обратной связи из-за высокого содержания холестерина, в отличие от классических рецепторов ЛПНП, и позволяет макрофагам поглощать богатый холестерином липид, что приводит к образованию пенистых клеток. Это поглощение кажется полезным на первый взгляд, поскольку оно поглощает воспалительные модифицированные-ЛПНП, однако, поскольку эти пенистые клетки нарушают транспорт, они будут локально накапливаться в бляшке и способствовать ее прогрессированию, служа источником провоспалительных цитокинов.

Развитие налета

Атеросклеротическая бляшка на этой стадии называется атеромой фиброзной капсулы и имеет две характеристики: богатое липидами некротическое ядро ​​и инкапсуляцию фиброзной капсулой (рис. 9). Фиброзный колпачок — это область между просветом сосуда и сердцевиной бляшки, которая содержит мертвые пенистые клетки, макрофаги, гладкомышечные клетки, лимфоциты и внеклеточный матрикс. Отличительным признаком этой фазы является некроз с инфильтрацией макрофагами вокруг липидного пула и потерей протеогликанов или коллагена.В этот момент отложение свободного холестерина не так легко увидеть, и бляшка не всегда вызывает ограничение кровотока в просвете из-за компенсирующего внешнего ремоделирования стенки бляшки. Это ремоделирование сохраняет диаметр просвета сосуда и, таким образом, может не обнаруживаться ангиографией. Непрерывный рост бляшек на более поздней стадии содержит клеточный мусор, более высокий уровень свободного холестерина и приводит к полному истощению внеклеточного матрикса. Начиная с этой стадии атерома фиброзной крышки может перейти в эпизоды кровоизлияния с кальцификацией или без нее и даже с разрывом фиброзной капсулы.Прогрессирующее сужение сосудов может привести к ишемии и вызвать ишемические симптомы, такие как стенокардия или перемежающаяся хромота.

Клетки гладких мышц играют центральную роль на этапе перехода от жировой полосы к образованию бляшек. Во время этой фазы гладкомышечные клетки мигрируют из среды в интиму. После миграции гладкомышечные клетки пролиферируют в интиме и секретируют макромолекулы внеклеточного матрикса.Кроме того, пенистые клетки, активированные тромбоциты и эндотелий стимулируют вещества, которые вызывают миграцию и накопление гладкомышечных клеток. Например, пенистые клетки выделяют фактор роста тромбоцитов (PDGF), цитокины и факторы роста, которые непосредственно участвуют в процессе миграции и пролиферации, а также активируют гладкомышечные клетки и лейкоциты для усиления воспаления в атеросклеротическом поражении. Хотя прогрессирование бляшек традиционно известно как постепенный и непрерывный процесс, недавние данные свидетельствуют о том, что этот процесс может быть сильно усилен вспышками репликации гладких мышц.Наблюдение за небольшими разрывами внутри бляшки, происходящими без каких-либо клинических симптомов или признаков, подтверждает это предположение. Эти небольшие разрывы обнажают тканевый фактор, секретируемый пенистыми клетками, который стимулирует коагуляцию и образование микротромбов в поражении. Такие микротромбы содержат активированные тромбоциты, которые выделяют дополнительные факторы, такие как PDGF и гепариназа, которые могут дополнительно стимулировать локальную миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток. Гепариназа стимулирует миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, разрушая гепарансульфат, который обычно противодействует этому процессу.

Метаболические процессы во внеклеточном матриксе играют центральную роль в преодолении перехода бляшки к ее разрыву. В конечном итоге этот процесс ослабляет фиброзный колпачок, предрасполагая его к разрыву. На этот процесс влияет баланс синтеза матриксных отложений гладкомышечными клетками и деградация матриксными металлопротеиназами (ММП), классом протеолитических ферментов. Например, PDGF и TGF-β стимулируют выработку интерстициального коллагена, тогда как воспалительные цитокины, такие как IFN-γ, ингибируют синтез коллагена.TGF-β также индуцирует образование фибронектина и протеогликанов. Это важный регулятор, поскольку он усиливает экспрессию ингибиторов протеазы, что приводит к ингибированию протеолитических ферментов, которые способствуют разрушению матрикса. С другой стороны, воспалительные цитокины ослабляют фиброзный колпачок, стимулируя местные пенистые клетки секретировать ММП, который разрушает коллаген и эластин фиброзного колпачка. Кроме того, более глубокие части утолщенной интимы подвергаются некрозу из-за плохого питания.

Разрыв бляшки

Хроническое смещение баланса в сторону метаболизма внеклеточного матрикса приводит к серьезным последствиям для целостности бляшки. Как упоминалось ранее, он ускоряет воспалительную стимуляцию или активацию путей апоптоза и, следовательно, приводит к гибели гладких мышц и пенистых клеток. Гибель клеток приводит к высвобождению клеточного содержимого, в результате чего больше липидов и клеточного мусора поглощается динамическим липидным ядром. Благодаря этому процессу размер липидного ядра увеличивается и, как следствие, изменяется биомеханическая среда и, следовательно, стабильность бляшки.Одним из примеров этого является граница бляшки, прилегающая к нормальной ткани, называемая плечевой областью, которая является основным местом, где сосредоточено гемодинамическое напряжение. По мере увеличения размера и выступа бляшки в сосуде гемодинамическое напряжение также будет увеличиваться в области плеча. Кроме того, локальное накопление пенистых клеток и лимфоцитов в этом месте делает бляшку более восприимчивой к разрыву за счет ускорения деградации внеклеточного матрикса. Однако, хотя область плеча считается самым слабым местом, где фиброзный колпачок, скорее всего, разорвется, были проведены исследования вскрытия, которые показали, что такое же количество разрывов происходит в средней части фиброзного колпачка.Когда фиброзный колпачок очень толстый и содержит небольшое липидное ядро, бляшка называется стабильной, и она может усиливать сужение артерии, но, с другой стороны, снижает предрасположенность к разрыву. Бляшки с более тонкими фиброзными крышечками называются уязвимыми бляшками. Их идентифицируют по большому некротическому ядру, богатому липидами, занимающему около 25% площади бляшки, и тонкой фиброзной крышке толщиной менее 65 мкм, которая отделяет некротическое ядро ​​от просвета сосуда. Уязвимая бляшка пропитана большим количеством макрофагов и меньшим количеством Т-лимфоцитов.Обычно в нем отсутствуют гладкомышечные клетки из-за апоптоза. Этот тип поражения вызывает меньшую обструкцию артерии, но более хрупкий и более подвержен разрывам и провоцирует тромбоз, чем толстый фиброзный колпачок. На этой стадии кровоизлияние в бляшку может произойти из-за разрыва сосудов сосудов внутри бляшки. Vasa vasorum — это новообразованная васкуляризация бляшки из-за повреждения ткани. Из-за своей хрупкости он может легко разорваться, увеличивая риск образования внутриглазного кровоизлияния. Кровоизлияние в зубной налет может привести к последующему разрыву фиброзной крышки (рис. 10) или окклюзии сосуда через интрамуральную гематому.Кальцификация зубного налета — еще один фактор, способствующий разрыву зубного налета. Обычно это происходит в областях некроза и в других местах бляшки и может в конечном итоге привести к более жесткой стенке сосуда. Кальцификация зависит от отложения и резорбции минералов остеобластоподобными и остеокластоподобными клетками в стенке сосуда. В заключение, есть семь важных факторов, связанных с разрывами бляшек; диапазон площади воспаления, значительный размер липидного ядра, фиброзный колпачок тоньше 65 мкМ, апоптоз, приводящий к уменьшению количества гладкомышечных клеток, нарушение баланса протеолитических ферментов и их ингибиторов, кальцификация бляшек и кровоизлияние в бляшки.Хотя по-прежнему трудно предвидеть клинические последствия, прогрессирование до сложной бляшки может привести к серьезному сердечно-сосудистому заболеванию, в основном затрагивающему людей в возрасте от 60 до 70 лет, хотя оно также может возникать у людей в более раннем возрасте.

Когда фиброзный колпачок разрывается, высокотромбогенные компоненты некротического ядра, включая тканевой фактор, вступают в прямой контакт с циркулирующими моноцитами в крови.Считается, что эти циркулирующие в крови моноциты играют более сильную роль в качестве источника тканевого фактора, чем некротическое ядро. Фактор ткани стимулирует активацию тромбоцитов и, таким образом, может инициировать и распространять тромб. Тромб, образовавшийся в месте разрыва, называется белым тромбом из-за того, что он выглядит очень белым, как тромбоциты. На проксимальном и дистальном концах, рядом с местом белого тромбоза, находится другой тип тромба, состоящий из слоев красных кровяных телец и фибрина, и поэтому называется красным тромбом.Тромбоз можно вылечить с помощью нескольких процессов, таких как проникновение в гладкомышечные клетки, неоваскуляризация через vasa vasorum, разрастание внеклеточного матрикса, воспаление и повторная эндотелиализация на просветной поверхности. Таким образом, клинически разрывы могут протекать бесследно и зажить без серьезных клинических осложнений, таких как инфаркт миокарда и инсульт. Например, небольшие неокклюзионные тромбы могут реабсорбироваться в бляшку, продолжая процесс гладкого роста клеток и фиброзного отложения. Степень окклюзии и кратковременности тромба во многом зависит от тромбогенного потенциала бляшки.

Уравновешивание коагуляции и фибринолиза также определяет вероятность серьезного клинического события из-за окклюзионного тромбоза. Воспалительные стимулы в среде бляшек побуждают клетки гладких мышц, эндотелиальные клетки и пенистые клетки высвобождать тканевой фактор, который инициирует внешний путь коагуляции. Воспалительные стимулы также стимулируют экспрессию антифибринолитиков, таких как ингибитор-1 активатора плазминогена, и, следовательно, усиливают тромбоз. Как упоминалось ранее, активированные эндотелиальные клетки также способствуют тромбозу и коагуляции, откладывая фибрин на стенке сосудов.Таким образом, воспалительное и дисфункциональное состояние среды бляшки снижает уравновешивание коагуляции и фибринолиза, увеличивая вероятность серьезных клинических осложнений атеросклероза.

Концепция «уязвимой бляшки» превратилась в новую концепцию «уязвимого пациента», поскольку концепция патогенеза атеросклероза была связана с предрасположенностью человека к коагуляции и, следовательно, к сосудистым событиям, на которые могут влиять многие личные факторы, такие как как генетика (напр.грамм. прокоагулянтная мутация гена протомбина), сопутствующее состояние (например, диабет) и факторы образа жизни (например, курение, ожирение).

Осложнения атеросклероза

Клинические осложнения атеросклероза сильно зависят от расположения и размера пораженных сосудов, продолжительности хронического процесса и типа бляшки, поскольку степень поражения атеросклероза различается по сосудистой сети. Например, «стабильная бляшка» может легко привести к стенокардии из-за ее толстой фиброзной оболочки, которая напрямую влияет на диаметр относительно небольших коронарных сосудов. С другой стороны, «уязвимая бляшка» не является стенотической, но может легко вызвать острый тромбоз и, следовательно, инфаркт миокарда из-за своей хрупкости к разрыву, когда она расположена в зонах физического напряжения, таких как бифуркации.Часто у «уязвимых бляшек» относительно мало симптомов, однако они более многочисленны и рассредоточены по артериям по сравнению со «стабильной бляшкой». Таким образом, у вас может быть окклюзия из-за растущей бляшки или из-за эмболизации разорванных фрагментов исходной бляшки. Из-за сложности обнаружения «уязвимых бляшек», когда они широко рассредоточены, очень важно устранить факторы риска до разрыва бляшек. Таким образом, в следующем абзаце мы выделим клинические факторы риска, связанные с атеросклерозом.Четыре основных клинических последствия атеросклероза перечислены и объяснены ниже.

1. Острое сужение просвета сосуда: когда бляшка разрывается, она выделяет свои прокоагулянты в кровоток, что приводит к образованию тромба в месте разрыва. Разрыв часто происходит на участках эрозии и трещин на поверхности фиброзного колпачка. Этот тромб может вызвать полную окклюзию определенного сосуда и привести к ишемическому некрозу (инфаркту) ткани, кровоснабжающей этот конкретный сосуд.Клинически это проявляется как инсульт, ИМ, гангрена нескольких возможных органов, таких как кишечник, селезенка или нижние конечности. Эти окклюзии могут также рассасываться спонтанно из-за профибринолитических ферментов, таких как стрептокиназа и тканевый активатор плазминогена (TPA).
2. Хроническая окклюзия: когда окклюзия постепенная и неполная, она может хронически нарушать кровоснабжение тканей в области распространения пораженного сосуда. Это может привести к хронической ишемии этих тканей, что дополнительно может привести к жалобам на стенокардию, перемежающуюся хромоту или атрофию органа (например,грамм. атрофия почек, кишечника и кожи из-за нарушения кровотока в почечной артерии, брыжеечной артерии, периферической сосудистой сети у диабетиков.).
3. Эмболия: Эмболизация — это перенос фрагментов разрушенной атеромы на дистальные сосудистые участки, что приводит к окклюзии этих участков. Например, фрагменты тромбов в брюшной аорте могут перейти в подколенную артерию, что впоследствии приведет к гангрене ноги. Изъязвление атеромы также может приводить к «эмболам кристаллов холестерина».Этот тип эмболов визуализируется в виде игольчатых участков в пораженных тканях, чаще всего обнаруживаемых в почках.
4. Аневризма: после хронического периода атеросклеротическое поражение может распространяться на медиальный слой, приводя к атрофии и потере эластичной ткани. Впоследствии это может вызвать расширение и слабость артерии с образованием аневризмы. Со временем аневризмы могут внезапно разорваться и привести к опасной для жизни ситуации для пациентов.

Факторы риска атеросклероза

Недавние исследования показали, что атеросклероз — это не только неизбежный процесс старения, но и процесс, включающий множество изменяемых компонентов.Всемирное исследование INTERHEART установило важность девяти потенциально изменяемых факторов риска атеросклероза, на которые приходится более 90% популяционного риска первого ИМ (рис. 12). У пациентов с атеросклерозом важно распознавать множество немодифицируемых факторов риска, таких как пожилой возраст, пол и наследственная ишемическая болезнь сердца. В последнее время усиливается роль нескольких биологических маркеров, связанных с развитием сердечно-сосудистых событий, поскольку одно из пяти сердечно-сосудистых событий происходит у пациентов, лишенных ранее упомянутых факторов риска.

Общие факторы риска

Одним из основных изменяемых факторов риска атеросклероза является гиперхолестеринемия. Исследования показывают, что дислипидемия (определяемая как повышенное соотношение апо B к апо A-1) является причиной 49% популяционного риска первого ИМ. В странах с высоким уровнем потребления насыщенных жиров и высоким уровнем холестерина (например, в США) обсервационные исследования показали, что показатели смертности от ишемической болезни сердца выше по сравнению со странами с традиционно низким уровнем потребления насыщенных жиров и холестерина (например,грамм. Япония). Несколько исследований показали, что риск ишемической болезни сердца положительно коррелирует с более высоким уровнем общего холестерина в сыворотке. Например, влияние гиперхолестеринемии может быть проиллюстрировано результатами наблюдения Фрамингемского исследования сердца, которое показывает, что человек с общим уровнем холестерина 240 мг / дл имеет вдвое больший коронарный риск, чем человек с уровнем холестерина 200. мг / дл. Однако ошибочно думать, что все липопротеины, состоящие из холестерина, вредны, поскольку холестерин может обеспечивать важные функции для всех клеток, которым необходимо формировать мембраны и синтезировать такие продукты, как стероидные гормоны и соли желчных кислот.

Заболеваемость атеросклерозом и ишемической болезнью сердца увеличивается с повышением уровня частиц ЛПНП.Как упоминалось ранее, ЛПНП могут в избытке накапливаться в интиме артерии и подвергаться химическим модификациям, которые активируют эндотелиальные клетки, чтобы перейти к атеросклерозу. Когда люди обычно говорят о «плохом холестерине», они имеют в виду частицы ЛПНП. С другой стороны, высокие уровни липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) представляют собой «хороший холестерин», поскольку он защищает от атеросклероза, обращая обратный транспорт холестерина из периферических тканей в печень для утилизации и действует как антиоксидант.Чтобы дать дополнительное объяснение тому, что такое «плохой холестерин», все липидные и липопротеиновые аномалии, которые связаны с более высоким риском коронарных артерий, будут названы последовательно: повышенный общий холестерин, повышенный холестерин ЛПНП, низкий уровень холестерина ЛПВП, повышенный общий холестерин. Соотношение ЛПВП-холестерин, гипертриглицеридемия, повышенный уровень холестерина не-ЛПВП, повышенный уровень липопротеина А, повышенный уровень аполипопротеина В (апо B в основном обнаруживается в ЛПНП), пониженный аполипопротеин AI (апо А-1 содержится в ЛПВП), маленькие и плотные частицы ЛПНП .

Существует несколько причин стойкого повышения уровня ЛПНП, например, высокое потребление жира или генетические аномалии (например, семейная гиперхолестеринемия). Семейная гиперхолестеринемия — это состояние с дефицитом рецепторов ЛПНП, которое не может эффективно выводить ЛПНП из кровотока. Есть два типа этого заболевания с разными проявлениями. Пациенты с гетерозиготным типом имеют только один дефектный ген рецептора и страдают от высокого уровня ЛПНП в сыворотке крови, легко развивая атеросклероз.Гомозиготы полностью лишены нормальных рецепторов ЛПНП и, таким образом, могут испытывать сердечно-сосудистые заболевания уже в первое десятилетие жизни. При отсутствии генетических аномалий количество холестерина в сыворотке сильно зависит от потребления насыщенных жиров.

Контроль липидов сыворотки — ключевой шаг к ограничению последствий атеросклероза. Основные клинические испытания показали, что коронарные события и смертность значительно снизились, когда уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП были снижены для первичной и вторичной профилактики событий ИБС.

Одной из наиболее важных стратегий уменьшения осложнений атеросклероза является диета и физические упражнения. Чтобы снизить уровень холестерина, часто рекомендуется средиземноморская диета. Средиземноморская диета состоит из низкого содержания животных жиров, высокого оливкового масла, умеренного потребления энергии, орехов, овощей, обычного и умеренного вина, большого количества цельнозерновых и бобовых. Метаанализ шести рандомизированных исследований показал, что средиземноморская диета приводит к большему снижению общего холестерина, чем диета с низким содержанием жиров, среди населения с избыточным весом / ожирением.Средиземноморская диета в этом контексте означает замену насыщенных жиров полиненасыщенными жирами, такими как омега-3 жирная кислота и α-линоленовая кислота. Полиненасыщенные жиры потенциально обладают антиатерогенным действием из-за их ингибирующего действия на индуцированную цитокинами экспрессию молекул адгезии лейкоцитов в эндотелиальных клетках. Физические упражнения и потеря лишнего веса также способствуют улучшению аномального уровня липидов за счет снижения триглицеридов и повышения ЛПВП.

В первичной профилактике фармакологические средства являются вторым вариантом, когда изменение образа жизни не позволяет достичь целевого липидного профиля.Существует несколько групп липид-изменяющих лекарств, таких как ингибиторы HMG-CoA-редуктазы (статины), ниацин, производные фиброевой кислоты, ингибиторы кишечной абсорбции холестерина и агенты, связывающие желчные кислоты. В клинических условиях широко используются статины, являющиеся наиболее экономически эффективными препаратами, снижающими уровень ЛПНП. Они снижают концентрацию внутриклеточного холестерина, ингибируя HMG-CoA редуктазу, фермент, синтезирующий холестерин. Это приводит к повышенной экспрессии рецепторов ЛПНП и, следовательно, к более высокому клиренсу молекул ЛПНП из крови.Они также влияют на печень и тем самым снижают скорость синтеза ЛПОНП, что приводит к снижению уровня триглицеридов в сыворотке. Статины также повышают уровень ЛПВП, но этот механизм еще полностью не изучен.

Крупные исследования, в которых оценивалась эффективность терапии статинами, показали, что ишемические сердечные приступы, частота ИМ и показатели смертности были значительно снижены при применении терапии статинами. Это значительное улучшение коснулось не только людей с известным ранее существовавшим атеросклеротическим заболеванием, но также людей с более низким уровнем ЛПНП и без ранее существовавшего атеросклеротического заболевания.Например, в исследовании West of Scotland Coronary Prevention Study (исследование WOSCPS) оценивалось влияние правастатина на частоту нефатального ИМ или смертности от ИБС, нефатального ИМ, всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности среди пациентов с гиперхолестеринемией без предшествующих ССЗ в течение пяти лет. Использование правастатина привело к снижению риска нефатального ИМ или смерти от ИБС на 31% (p <0,001) и на 32% (p = 0,033) всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с контрольной группой.

Ингибирование HMG-CoA редуктазы приводит к нескольким механизмам, объясняющим положительный эффект использования статинов.Одним из полезных механизмов является снижение ЛПНП и повышение ЛПВП. Это приводит к снижению содержания липидов в атеросклеротических бляшках и повышению их биологической активности. Кроме того, антитромботический и противовоспалительный профиль усиливается другими механизмами, такими как повышенный синтез NO и фибринолитическая активность, ингибирование пролиферации гладких мышц и рекрутирования моноцитов, а также снижение выработки макрофагами ферментов, разрушающих матрикс. Несколько исследований показывают, что другие механизмы также способствуют противовоспалительному профилю.Например, статины снижают эндотелиальную экспрессию молекул адгезии лейкоцитов и выработку тканевого фактора макрофагов путем ингибирования цитокинов макрофагов или активации PPAR-α. Еще одно противовоспалительное действие статинов, подтвержденное клиническими испытаниями, — снижение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, который является маркером воспаления.

Хотя терапия статинами может снизить риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания примерно на треть, все еще существует потребность в дополнительных методах лечения, снижающих риск.Таким образом, была разработана новая идея повышения уровня холестерина ЛПВП для лечения атеросклероза. С обнаружением фенотипа с высоким содержанием ЛПВП при генетическом дефиците белка-переносчика сложного эфира холестерина (CETP) у человека был разработан новый класс лекарств, который ингибирует CETP. CETP действует как посредник для переноса сложного холестерилового эфира от ЛПВП к ЛПОНП / ЛПНП, которые затем выводятся рецепторами ЛПНП в печени. Таким образом, когда CETP ингибируется, этот процесс переноса ингибируется, и берет верх прямой путь печеночного клиренса HDL.Это приводит к меньшему фракционному клиренсу ЛПВП из плазмы, что полезно при атеросклерозе. Хотя абсолютная скорость клиренса ЛПВП остается неизменной, ключевой этап атеросклероза, то есть удаление холестерина из пенистых клеток макрофагов в стенке артерии с помощью ЛПВП, снижается.

Последними исследованными ингибиторами СЕТР являются торцетрапиб, анацетрапиб и дальцетрапиб. В исследовании «Исследование управления уровнем липидов для понимания его влияния на атеросклеротические события» (ILLUMINATE) с участием 15 000 пациентов с высоким риском ишемической болезни сердца было проведено клиническое исследование торцетрапиба.К сожалению, это испытание было преждевременно остановлено из-за обнаружения увеличения сердечно-сосудистых событий, связанных с неоткрытым нецелевым эффектом. Анацетрапиб и дальцетрапиб все еще находятся в стадии активных клинических исследований, поскольку у них отсутствуют побочные эффекты торцетрапиба.

Согласно многочисленным исследованиям, употребление табака, включая курение в окружающей среде, увеличивает риск атеросклероза и ишемической болезни сердца.Например, исследование INTERHEART показывает, что курение является причиной 36% популяционного риска первого ИМ. Другие исследования показали, что курение является независимым основным фактором риска ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и общего атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания. Исследование риска атеросклероза в сообществах измеряло прямое влияние курения на развитие атеросклероза. Они измерили интима-медиальную толщину сонной артерии у 10914 пациентов в течение трех лет с помощью ультразвука.Их результат показал, что у нынешних курильщиков прогрессирование атеросклероза на 50% выше по сравнению с некурящими в течение периода исследования. Кроме того, у пациентов, подвергавшихся воздействию табачного дыма в окружающей среде (пассивные курильщики), атеросклеротический прогресс был на 20% выше, чем у пациентов, не подвергавшихся воздействию дыма в окружающей среде.

Табакокурение может приводить ко многим механизмам, которые способствуют развитию атеросклероза. Курение также приводит к повышению уровня ЛПНП, снижению уровня ЛПВП в крови и повышенной инсулинорезистентности.Кроме того, он усиливает окислительную модификацию ЛПНП за счет высвобождения свободных радикалов и снижает образование оксида азота. Это может способствовать дисфункции эндотелия и, таким образом, привести к нарушению вазодилатации коронарных артерий и снижению резерва коронарного кровотока даже у пассивных курильщиков. Курение табака ненадлежащим образом стимулирует симпатическую нервную систему, увеличивая частоту сердечных сокращений, кровяное давление и, возможно, сужение коронарных сосудов. Курение способствует протромботической среде за счет ингибирования высвобождения эндотелием тканевого активатора плазминогена, повышения концентрации фибриногена в крови, повышения активности тромбоцитов (возможно, связанной с активацией симпатической нервной системы) и повышенной экспрессии тканевого фактора.Курение может даже повредить стенку сосуда и в конечном итоге вызвать снижение эластичности артерии, увеличивая жесткость стенки сосуда. Курение связано с повышенным содержанием С-реактивного белка и фибриногена, что предполагает корреляцию с воспалительной реакцией, которая является важной частью атерогенеза. Также были получены данные, свидетельствующие о более высокой экспрессии молекул адгезии лейкоцитов у курильщиков, чем у некурящих. Курение может дополнительно вызвать гипоксию тканей из-за замещения кислорода оксидом углерода в гемоглобине.

Отказ от курения известен как одна из самых эффективных мер профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Вскоре после прекращения курения сердечный риск из-за курения снижается за короткий период времени и продолжает уменьшаться, когда отказ от курения сохраняется навсегда. Риск сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с ишемической болезнью сердца снижается на 7-47%. Отказ от курения не только снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, но и существенно снижает риск смерти от всех причин.

Исследование INTERHEART показало, что отсутствие физических упражнений составляет 12% популяционного риска первого ИМ. Последние данные показывают, что физическая активность даже умеренной степени может защитить от ишемической болезни сердца и общей смертности.Благоприятным эффектом физических упражнений является снижение уровня триглицеридов и артериального давления, повышение уровня ЛПВП, повышение чувствительности к инсулину и выработка NO эндотелиальными клетками и, конечно же, потеря веса. Хотя крупномасштабные рандомизированные испытания первичной профилактики отсутствуют, физическую активность следует рекомендовать всем, у кого есть риск развития атеросклероза.

Американская кардиологическая ассоциация опубликовала статью, в которой ожирение рассматривается как независимый фактор риска ишемической болезни сердца.Ожирение коррелирует с несколькими факторами риска атеросклероза, такими как гипертензия, инсулинорезистентность, непереносимость глюкозы, снижение уровня ЛПВП в сыворотке и гипертриглицеридемия. Снижение веса является важным лечением для предотвращения многих факторов риска атеросклероза, связанных с ожирением, о которых только что говорилось.

Здоровая диета снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. В целом, при соблюдении правил здорового питания никаких пищевых добавок не требуется. Потребление N-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), в основном, из жирной рыбы, потенциально связано с положительным воздействием на факторы риска сердечных заболеваний, особенно со снижением триглицеридов, но не все рандомизированные контролируемые испытания показали снижение сердечно-сосудистых событий. потребление через потребление рыбы, а не из добавок.Недавнее крупнейшее исследование, когда-либо проводившееся с использованием так называемой «средиземноморской» диеты с добавлением оливкового масла или орехов первого отжима, снизило частоту серьезных сердечно-сосудистых событий у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий, но без предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний. ]

Алкоголь вреден при хроническом или чрезмерном употреблении и может привести к различным осложнениям, таким как печеночная и сердечная недостаточность, повышенный риск рака, неврологические осложнения и травмы.Однако, несмотря на эти побочные эффекты, умеренное употребление алкоголя (параметры США; женщины: <2 порций в день, мужчины: <3 порций в день) может иметь защитные преимущества в отношении ишемической болезни сердца согласно нескольким проспективным когортным исследованиям. Эти исследования показали, что умеренное употребление алкоголя привело к снижению риска ишемической болезни сердца на 40-70% по сравнению с отсутствием алкоголя или употреблением алкоголя в больших количествах. Этот положительный эффект был замечен в различных группах без или с известным риском ишемической болезни сердца, а также у взрослых старше 65 лет.В исследовании метаанализа у пьющих алкоголь был более низкий относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (0,75, 95% ДИ 0,70-0,80), смертности от ишемической болезни сердца (0,75, 0,68-0,81) и заболеваемости ишемической болезнью сердца (0,71, 0,66-0,77). ), чем трезвенники.

Согласно исследованию INTERHEART, психосоциальные факторы могут напрямую способствовать раннему развитию атеросклероза. Психологический стресс может напрямую повредить эндотелий и косвенно усугубить другие общие факторы риска, такие как курение, дислипидемия и гипертония.Из-за сложности количественной оценки степени атеросклероза исследования, показывающие связь между стрессом и атеросклерозом, были ограничены. Эпидемиологические исследования показали более сильную связь между психосоциальными факторами (потеря работы, депрессия и тяжелая утрата) и ИМ и внезапной смертью.

Женщины и мужчины имеют разный риск сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении всей жизни. Например, в молодом возрасте риск у мужчин в четыре-пять раз выше, чем у женщин.Однако эта разница уменьшается, и возрастная точка без различия сильно связана с моментом менопаузы. На основании этого наблюдения было высказано предположение, что эстроген может играть атеропротекторную роль, поскольку уровень эстрогена снижается после менопаузы. У женщин в пременопаузе эстроген повышает уровень ЛПВП и снижает уровень ЛПНП в крови. Эстроген может даже проявлять антиоксидантные и антитромботические свойства и может улучшать эндотелий-зависимое расширение сосудов.

В прошлом заместительная гормональная терапия предлагалась в нескольких исследованиях в связи с открытием потенциальной атеропротекторной роли эстрогена.Однако эти результаты не были подтверждены ни в рандомизированном исследовании первичной профилактики, проводимом организацией Women’s Health Initiative, ни в исследовании вторичной профилактики HERS. Эти исследования показали, что заместительная гормональная терапия (замещение эстроген-прогестина) может увеличивать сердечно-сосудистый риск у женщин и не иметь кардиозащитного эффекта. Таким образом, заместительная гормональная терапия в настоящее время не рекомендуется для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний из-за ее возможных вредных последствий согласно текущим клиническим испытаниям.

Биомаркеры

Биомаркеры могут использоваться для идентификации пациентов с субклиническим атеросклеротическим заболеванием, которые подвержены риску развития сердечно-сосудистых событий.

Гомоцистеин — это промежуточная аминокислота, образующаяся при превращении метионина в цистеин. Была обнаружена значимая положительная корреляция между уровнями гомоцистеина в сыворотке крови и частотой сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя четкий механизм этой корреляции не определен, общий результат самых последних данных свидетельствует о том, что гомоцистеин может незначительно способствовать сердечно-сосудистому риску, вызывая повреждение сосудов.Гомоцистеин способствует окислительному стрессу, утолщению интимы, нарушению эластической пластинки, гипертрофии гладкомышечных клеток, накоплению тромбоцитов при воспалении сосудов и образованию окклюзионных тромбов при их повышении в крови. Несколько состояний могут вызвать гипергомоцистинемию, такие как генетические дефекты метаболизма метионина или недостаточное потребление фолиевой кислоты, которая участвует в метаболическом пути метионина. Такие нарушения вызывают преждевременный и тяжелый атеросклероз. Несмотря на эту наблюдательную взаимосвязь, пока нет данных, доказывающих, что снижение высокого уровня гомоцистеина в сыворотке крови приведет к снижению атеросклероза или его осложнений.

Некоторые исследования пришли к выводу, что липопротеин (а) является независимым фактором риска ишемической болезни сердца. Поскольку липопротеин (а) содержит апо (а), который по структуре напоминает плазминоген, липопротеин (а) препятствует фибринолизу, конкурируя за связывание плазминогена с молекулами. Это приводит к нарушению активации плазминогена, генерации плазмина и лизиса фибриновых сгустков. Кроме того, липопротеин (а) связывается с макрофагами через высокоаффинный рецептор, способствуя образованию пенистых клеток и отложению холестерина в атеросклеротических бляшках.Как и в случае с гомоцистеином, не все исследования подтверждают эту теорию корреляции, хотя повышенный риск сердечно-сосудистых событий, по-видимому, коррелирует с людьми с самым высоким уровнем липопротеинов (а) в сыворотке.

Поскольку участие воспалительных клеток и медиаторов в развитии атеросклероза хорошо известно, маркерам воспаления было уделено большое внимание. Некоторые маркеры воспаления, такие как C-реактивный белок (CRP), фибриноген и амилоид A, продуцируются гепатоцитами в острой фазе под влиянием цитокинов, таких как IL-6, когда они мобилизуются из интимы в печень во время стадии жировой полосы.Из этих маркеров CRP показал наибольшую связь с атеросклерозом как маркером системного воспаления низкой степени. Значительная связь между повышенным уровнем СРБ в крови и распространенностью атеросклероза была показана в более чем 30 эпидемиологических исследованиях. Различные исследования показали, что у пациентов с ИМ были обнаружены более высокие базальные уровни CRP (в четыре раза выше) по сравнению с контрольной группой. В нескольких исследованиях было высказано предположение, что повышенный уровень СРБ в плазме может быть независимым предиктором многих сердечно-сосудистых заболеваний, основываясь на том результате, что значение СРБ в плазме могло предсказать долгосрочный риск первого инфаркта миокарда, ишемического инсульта или заболевания периферических сосудов среди мужчин.Кроме того, недавние исследования показали, что CRP также играет роль посредника в атерогенезе. Вызывая экспрессию молекулы адгезии и высвобождение IL-6 и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1 через эндотелиальные клетки, CRP поддерживает воспалительное состояние атеросклероза путем привлечения моноцитов и лимфоцитов.

В очагах атеросклероза были идентифицированы различные инфекционные агенты, такие как Chlamydia pneumonia, цитомегаловирус и Helicobacter pylori, и это наблюдение позволило предположить, что эти инфекционные агенты могут способствовать атерогенезу.Однако на сегодняшний день убедительных доказательств этой теории нет, а также не было никаких клинических исследований, которые показали бы значительную взаимосвязь между лечением антибиотиками этих инфекционных агентов и риском сердечных приступов у лиц, переживших острый коронарный синдром. Хламидии являются сильным кандидатом среди других инфекционных агентов, поскольку они продуцируют белок теплового шока 60 (HSP-60), который активирует макрофаги и стимулирует выработку матриксных металлопротеиназ. Кроме того, HDP-60 может также стимулировать образование пенистых клеток, окисление липопротеинов и повышенную прокоагулянтную активность, которые являются основными составляющими атеросклероза.Хотя на сегодняшний день нет доказательств, некоторые исследователи полагают, что экзогенные патогены могут вызывать повреждение эндотелия и воспаление, что может привести к возникновению или обострению атеросклероза.

Группы сопутствующих заболеваний

Гипертония определяется как систолическое артериальное давление (САД) ≥ 140 мм рт. Ст. И / или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥ 90 мм рт. Повышенное артериальное давление — хорошо известный фактор риска атеросклероза, включая смертность от ишемической болезни сердца и инсульта.Например, сердечно-сосудистые заболевания удваиваются с увеличением САД на каждые 20 мм рт. Ст. Или каждые 10 мм рт. Ст. ДАД.

Одним из механизмов гипертонической болезни, способствующей развитию атеросклероза, является повреждение эндотелия сосудов повышенным гемодинамическим стрессом. Повреждение эндотелия может увеличить проницаемость стенки сосуда для липопротеинов. Повышенное кровяное давление может также увеличить количество рецепторов-поглотителей на макрофагах, что способствует развитию пенистых клеток. Кроме того, повышенная циклическая окружная деформация в гипертонических артериях может способствовать накоплению ЛПНП в интиме и облегчению их окислительной модификации.Наконец, гипертония может способствовать атерогенезу из-за присутствия ангиотензина II, который действует не только как сосудосуживающий, но и как провоспалительный цитокин.

Антигипертензивная терапия может включать в себя изменение образа жизни или фармакотерапию.Модификации образа жизни включают диету, снижение массы тела, повышение активности и отказ от курения. Что касается диеты, рекомендуется высокое потребление фруктов, овощей, молочных продуктов с низким содержанием жира, рыбьего жира, калия и пониженное потребление натрия и алкоголя. Показания к фармакотерапии зависят от тяжести гипертонии и оценки общего риска сердечно-сосудистых заболеваний. Несколько крупных исследований показали, что фармакотерапия гипертонии может значительно уменьшить серьезные сердечно-сосудистые события, такие как инфаркт миокарда и инсульт.Медикаментозная терапия показана при хроническом САД ≥ 160 мм рт. Ст. И / или ДАД ≥100 мм рт. Ст. Или при наличии поражения органа-мишени.

Сахарный диабет, заболеваемость которым оценивается в 170 миллионов человек, представляет собой серьезную проблему во всем мире. Сахарный диабет увеличивает риск острых коронарных событий в 3-5 раз, и 80% пациентов с диабетом сталкиваются с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанными с атеросклерозом. Считается, что риск атеросклероза у диабетиков такой же высокий, как у пациентов с перенесенным ИМ.Основываясь на этом наблюдении, в отчете Национальной образовательной программы по холестерину из США и руководящих принципах из Европы диабет 2 типа рассматривается как эквивалент ИБС, что относится к самому высокому риску инфаркта миокарда.

Есть несколько возможных механизмов, которые делают эту группу особенно уязвимой к атеросклерозу. Примером механизма является неферментативное гликирование липопротеинов, которое способствует поглощению холестерина макрофагами-поглотителями. Кроме того, протромботические и антифибринолитические свойства диабета также могут способствовать этой уязвимости.Высокая распространенность эндотелиальной дисфункции среди диабетиков приводит к снижению биодоступности NO и усилению адгезии лейкоцитов. Самая эффективная профилактика атеросклероза среди диабетиков — это жесткое регулирование уровня глюкозы в сыворотке крови. Это вмешательство значительно снижает риск микрососудистых осложнений, таких как ретинопатия и нефропатия. Кроме того, интенсивный антидиабетический режим также снизил макрососудистые исходы, такие как инфаркт миокарда и инсульт, среди группы диабетиков 1 типа.Кроме того, лечение гипертонии и дислипидемии среди диабетических групп также значительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Список литературы

1. Estruch R, Ros E, and Martínez-González MA. Средиземноморская диета для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. N Engl J Med. 2013 15 августа; 369 (7): 676-7. DOI: 10.1056 / NEJMc1306659 | PubMed ID: 23944307

2. Андерсон Дж. Л., Карлквист Дж. Ф., Мулестейн Дж. Б. и др. «Оценка С-реактивного белка, маркера воспаления и инфекционной серологии как факторов риска ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.»Дж. Ам Колл Кардиол 1998; 32:35.

3. Barua R.S., Ambrose J.A., Eales-Reynolds L.J. и др. «Дисфункциональный эндотелиальный биосинтез оксида азота у здоровых курильщиков с нарушенной эндотелий-зависимой вазодилатацией». Тираж 2001 г .; 104: 1905.

4. Бартер П.Дж., Колфилд М., Эрикссон М. и др. «Эффекты торцетрапиба у пациентов с высоким риском коронарных событий». N Engl J Med 2007; 357: 2109.

5. Bazzano L.A., He J., Muntner P., и другие. «Связь между курением сигарет и новыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в США». Ann Intern Med 2003; 138: 891.

6. Беннет А., Ди Ангелантонио Э., Эркоу С. и др. «Уровни липопротеинов (а) и риск ишемической болезни сердца в будущем: крупномасштабные проспективные данные». Arch Intern Med 2008; 168: 598.

7. Сотрудничество специалистов по лечению снижения артериального давления, Тернбулл Ф., Нил Б. и др. «Влияние различных схем снижения артериального давления на основные сердечно-сосудистые события у пожилых и молодых людей: метаанализ рандомизированных исследований.BMJ 2008; 336: 1121.

8. Burke A.P., Farb A., Malcom G.T., Liang Y., Smialek J.E., Virmani R. «Разрыв бляшки и внезапная смерть, связанные с физической нагрузкой у мужчин с ишемической болезнью сердца». ДЖАМА. 1999; 281 (10): 921.

9. Camm A.J., Füscher T.F., Serruys P.W., eds. (2010). Электронный учебник сердечно-сосудистой медицины ESC, второе издание. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета.

10. Селермайер Д.С., Соренсен К.Е., Георгакопулос Д. и др.«Курение сигарет связано с дозозависимым и потенциально обратимым нарушением эндотелий-зависимой дилатации у здоровых молодых людей». Тираж 1993 г ​​.; 88: 2149.

11. Dauchet L., Amouyel P., Dallongeville J. «Потребление фруктов и овощей и риск инсульта: метаанализ когортных исследований». Неврология 2005; 65: 1193.

12. Де Бакер Г., Амброзози Э., Борх-Йонсен К. и др. «Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике: третья совместная рабочая группа европейских и других обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (состоит из представителей восьми обществ и приглашенных экспертов).”Eur J Cardiovasc Предыдущий Rehabil 2003; 10: S1.

13. Даунс Дж. Р., Клирфилд М., Вайс С., Уитни Э., Шапиро Д. Р., Бир П. А., Лангендорфер А., Стейн Е. А., Крюер В., Готто А. М. Мл. «Первичная профилактика острых коронарных событий с помощью ловастатина у мужчин и женщины со средним уровнем холестерина: результаты AFCAPS / TexCAPS. Air Force / Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study ». ДЖАМА. 1998; 279 (20): 1615.

14. Экель Р.Х., Йорк Д.А., Ресснер С. и др. «Конференция по профилактике VII: Ожирение, всемирная эпидемия, связанная с сердечными заболеваниями и инсультом: резюме.Тираж 2004 г .; 110: 2968.

15. Сотрудничество с новыми факторами риска, Erqou S., Kaptoge S., et al. «Концентрация липопротеина (а) и риск ишемической болезни сердца, инсульта и несосудистой смертности». JAMA 2009; 302: 412.

16. Fuchs C.S., Stampfer M.J., Colditz G.A. и др. «Употребление алкоголя и смертность среди женщин». N Engl J Med 1995; 332: 1245.

17. Грэди Д., Херрингтон Д., Биттнер В. и др. «Исходы сердечно-сосудистых заболеваний в течение 6 лет.8 лет гормональной терапии: исследование сердца и заместительной терапии эстрогеном / прогестином (HERS II) ». JAMA 2002; 288: 49.

18. Harker L.A., Ross R., Slichter S.J., Scott C.R. «Гомоцистин-индуцированный артериосклероз. Роль повреждения эндотелиальных клеток и ответа тромбоцитов в его генезе ». J Clin Invest 1976; 58: 731.

19. Хаффнер С.М., Лехто С., Рённемаа Т. и др. «Смертность от ишемической болезни сердца у пациентов с диабетом 2 типа и у недиабетиков с инфарктом миокарда в анамнезе и без него.”N Engl J Med 1998; 339: 229.

20. Ховард Г., Вагенкнехт Л.Е., Берк Г.Л., Диез-Ру А., Эванс Г.В., Макговерн П., Ньето Ф.Дж., Телль Г.С. «Курение сигарет и прогрессирование атеросклероза: исследование риска атеросклероза в сообществах (ARIC)». ДЖАМА. 1998; 279 (2): 119.

21. Джексон Р., Скрэгг Р., Биглхол Р. «Употребление алкоголя и риск ишемической болезни сердца». BMJ 1991; 303: 211.

22. Джи С.Х., Сух И., Ким И.С., Аппель Л.J. «Курение и атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания у мужчин с низким уровнем холестерина в сыворотке: исследование Корейской медицинской страховой корпорации». ДЖАМА. 1999; 282 (22): 2149.

23. Каннель В.Б., Д’Агостино Р.Б., Белэнджер А.Дж. «Фибриноген, курение сигарет и риск сердечно-сосудистых заболеваний: выводы из исследования Framingham». Am Heart J 1987; 113: 1006.

24. Кляйн С., Берк Л.Э., Брей Г.А. и др. «Клинические последствия ожирения с особым вниманием к сердечно-сосудистым заболеваниям: заявление для профессионалов Совета Американской кардиологической ассоциации по питанию, физической активности и метаболизму: одобрено Фондом Американского колледжа кардиологов.Тираж 2004 г .; 110: 2952.

25. Knoops K.T., de Groot L.C., Kromhout D., et al. «Средиземноморская диета, факторы образа жизни и 10-летняя смертность среди пожилых европейских мужчин и женщин: проект HALE». JAMA 2004; 292: 1433.

26. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO and Nederlandse Huisartsen Genootschap. (2006). Многопрофильное управление риском сердечно-сосудистых заболеваний, 2006 г. Альфен ан ден Рейн: Van Zuiden Communications.

27. Лилли Л.С. (ред.). (2007). Патофизиология болезней сердца. Балтимор: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, стр. 118–140.

28. Lilly L.S. (ред.). (2007). Патофизиология болезней сердца. Балтимор: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, стр. 118–140.

29. Nordmann A.J., Suter-Zimmermann K., Bucher H.C., et al. «Мета-анализ, сравнивающий средиземноморскую диету с диетой с низким содержанием жиров для изменения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний». Am J Med 2011; 124: 841.

30. Мансия Г., Мессерли Ф., Бакрис Г. и др. «Контроль артериального давления и улучшение сердечно-сосудистых исходов в Международном исследовании Verapamil SR-Trandolapril». Гипертония 2007; 50: 299.

31. Маккалли К.С. «Сосудистая патология гомоцистеинемии: последствия для патогенеза артериосклероза». Am J Pathol 1969; 56: 111.

32. Мендис С., Пуска П., Норрвинг Б. (ред.). (2011). Глобальный атлас профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними. Женева: Всемирная организация здравоохранения.

33. Мукамал К.Дж., Чунг Х., Дженни Н.С. и др. «Потребление алкоголя и риск ишемической болезни сердца у пожилых людей: исследование здоровья сердечно-сосудистой системы». J Am Geriatr Soc 2006; 54:30.

34. Ньюби Д.Е., Райт Р.А., Лабинджо К. и др. «Эндотелиальная дисфункция, нарушение эндогенного фибринолиза и курение сигарет: механизм артериального тромбоза и инфаркта миокарда». Тираж 1999 г .; 99: 1411.

35. ‘Киф О’Киф Дж.Х., Байби К.А., Лави К.Дж. «Алкоголь и здоровье сердечно-сосудистой системы: острый как бритва обоюдоострый меч». J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1009.

36. Паффенбаргер Р.С. Младший, Хайд Р.Т., Винг А.Л. и др. «Связь изменений уровня физической активности и других характеристик образа жизни со смертностью среди мужчин». N Engl J Med 1993; 328: 538.

37. Pasceri V., Cheng J.S., Willerson J.T., et al. «Модуляция C-реактивного белка-опосредованной индукции хемоаттрактантного белка-1 моноцитов в человеческих эндотелиальных клетках лекарствами против атеросклероза.Тираж 2001 г .; 103: 2531.

38. Pasceri V., Willerson J.T., Yeh E.T. «Прямой провоспалительный эффект С-реактивного белка на эндотелиальные клетки человека». Тираж 2000 г .; 102: 2165.

39. Пирсон Т.А., Менсах Г.А., Александр Р.В. и др. «Маркеры воспаления и сердечно-сосудистых заболеваний: применение к клинической практике и общественному здравоохранению: заявление для медицинских работников от Центров по контролю и профилактике заболеваний и Американской кардиологической ассоциации.»Тираж 2003 г .; 107: 499.

40. Пуарье П., Джайлз Т.Д., Брей Г.А. и др. «Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания: патофизиология, оценка и влияние потери веса: обновленная версия Научного заявления Американской кардиологической ассоциации 1997 года об ожирении и сердечных заболеваниях, подготовленного Комитетом по ожирению Совета по питанию, физической активности и метаболизму». Тираж 2006 г .; 113: 898.

41. Пауэлл К.Э., Томпсон П.Д., Касперсен С.Дж., Кендрик Дж.С. «Физическая активность и заболеваемость ишемической болезнью сердца.”Annu Rev Public Health 1987; 8: 253.

42. Ривен Г., Цао П.С. «Инсулинорезистентность и компенсирующая гиперинсулинемия: ключевой фактор между курением сигарет и сердечно-сосудистыми заболеваниями?» J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1044.

43. Ридкер П.М., Кушман М., Штампфер М.Дж. и др. «Воспаление, аспирин и риск сердечно-сосудистых заболеваний у практически здоровых мужчин». N Engl J Med 1997; 336: 973.

44. Ридкер П.М., Глинн Р.Дж., Хеннекенс К.H. «С-реактивный белок увеличивает прогностическую ценность общего холестерина и холестерина ЛПВП при определении риска первого инфаркта миокарда». Тираж 1998 г .; 97: 2007.

45. Римм Э.Б., Аскерио А., Джованнуччи Э. и др. «Потребление овощей, фруктов и зерновых волокон и риск ишемической болезни сердца среди мужчин». JAMA 1996; 275: 447.

46. Rolland P.H., Friggi A., Barlatier A., ​​et al. «Повреждение сосудов мини-свиньи, вызванное гипергомоцистеинемией. Комбинация каптоприла и гидрохлоротиазида предотвращает эластические изменения.Тираж 1995 г .; 91: 1161.

47. Ronksley P.E., Brien S.E., Turner B.J., et al. «Связь потребления алкоголя с отдельными исходами сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор и метаанализ». BMJ 2011; 342: d671.

48. Роуз Г., Гамильтон П.Дж., Колвелл Л., Шипли М.Дж. «Рандомизированное контролируемое исследование рекомендаций по борьбе с курением: результаты за 10 лет». J. Epidemiol Community Health 1982; 36: 102.

49. Россоу Дж. Э., Андерсон Г. Л., Прентис Р.L., et al. «Риски и преимущества эстрогена и прогестина у здоровых женщин в постменопаузе: основные результаты рандомизированного контролируемого исследования Инициативы по охране здоровья женщин». JAMA 2002; 288: 321.

50. Розанский А., Блюменталь Дж., Каплан Дж. «Влияние психологических факторов на патогенез сердечно-сосудистых заболеваний и последствия для терапии». Тираж 1999 г .; 99: 2192.

51. Рубин Р., Страйер Д.С., Рубин Э. (ред.). (2008). Патология Рубина: клинико-патологические основы медицины, пятое издание.Балтимор: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, стр. 387-408

52. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L., Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E. «Влияние правастатина на коронарные события после миокардиоза. инфаркт у пациентов со средним уровнем холестерина. Холестерин и рецидивирующие события. Исследователи. » N Engl J Med. 1996; 335 (14): 1001.

53. Шеперд Дж., Коббе С.М., Форд И., Isles C.G., Lorimer A.R., MacFarlane P.W., McKillop J.H., Packard C.J. «Профилактика ишемической болезни сердца с помощью правастатина у мужчин с гиперхолестеринемией. Исследовательская группа по профилактике коронарных заболеваний к западу от Шотландии». N Engl J Med. 1995; 333 (20): 1301.

54. Стефанадис К., Циамис Э., Влахопулос К. и др. «Неблагоприятное влияние курения на эластические свойства аорты человека». Тираж 1997 г .; 95:31.

55. Tall, A.R. «Ингибиторы CETP для повышения уровня холестерина ЛПВП.»N.Engl.J.Med. 356,13 (2007): 1364-66.

56. Польза для здоровья от отказа от курения. Отчет главного хирурга. Публикация DHHS (CDC) 90-8416; Министерство здравоохранения и социальных служб США, Вашингтон, округ Колумбия, 1990 г.

57. Теорелл, Т., Линд, Э., Флодерус, Б. «Связь тревожных жизненных изменений и эмоций с развитием инфаркта миокарда и других серьезных заболеваний». Int J Epidemiol 1975; 4: 281.

58. Вита Дж.А., Кини Дж. Ф. мл. «Функция эндотелия: барометр сердечно-сосудистого риска? Тираж »2002; 106: 640.

% PDF-1.4 % 51 0 объект > эндобдж xref 51 83 0000000016 00000 н. 0000002667 00000 н. 0000002748 00000 н. 0000002934 00000 н. 0000003182 00000 п. 0000003311 00000 н. 0000003442 00000 п. 0000003985 00000 н. 0000004123 00000 н. 0000004254 00000 н. 0000004391 00000 п. 0000004835 00000 н. 0000005282 00000 н. 0000005760 00000 н. 0000005862 00000 н. 0000006131 00000 п. 0000006426 00000 н. 0000006720 00000 н. 0000006998 00000 н. 0000007238 00000 п. 0000007472 00000 н. 0000007766 00000 н. 0000009120 00000 н. 0000009641 00000 п. 0000009770 00000 н. 0000010035 00000 п. 0000010382 00000 п. 0000011581 00000 п. 0000011712 00000 п. 0000012888 00000 п. 0000014097 00000 п. 0000015317 00000 п. 0000015600 00000 п. 0000016309 00000 п. 0000016561 00000 п. 0000017737 00000 п. 0000017868 00000 п. 0000019043 00000 п. 0000019913 00000 п. 0000036355 00000 п. 0000036618 00000 п. 0000036856 00000 п. 0000036959 00000 п. 0000037062 00000 п. 0000050026 00000 п. 0000050265 00000 п. 0000050478 00000 п. 0000081724 00000 п. 0000081928 00000 п. 0000100335 00000 н. 0000123885 00000 н. 0000139077 00000 н. 0000139174 00000 н. 0000140156 00000 н. 0000160720 00000 н. 0000160932 00000 н. 0000161191 00000 н. 0000195263 00000 н. 0000195378 00000 н. 0000222788 00000 н. 0000223047 00000 н. 0000223162 00000 н. 0000236282 00000 н. 0000236541 00000 н. 0000236817 00000 н. 0000237184 00000 н. 0000237285 00000 н. 0000253807 00000 н. 0000254069 00000 н. 0000254274 00000 н. 0000254571 00000 н. 0000260351 00000 п. 0000260613 00000 п. 0000260713 00000 н. 0000268794 00000 п. 0000269053 00000 н. 0000269258 00000 н. 0000269553 00000 п. 0000269672 00000 н. 0000284817 00000 н. 0000285079 00000 п. 0000285533 00000 н. 0000001956 00000 н. трейлер ] / Назад 408266 >> startxref 0 %% EOF 133 0 объект > поток hb«f« Y ̀

Кардиологические проявления ревматологических состояний: обзорный обзор

Сердечно-сосудистые заболевания часто встречаются при системных ревматологических заболеваниях.Они могут быть представлены во время постановки диагноза или после постановки диагноза. Поражение сердца может быть первым проявлением ревматологических состояний. Это означает, что больной ревматологическим заболеванием может обратиться к кардиологу в первую очередь при его атаке. Эти проявления очень разные и затрагивают разные структуры сердца, и они могут вызывать смертность и заболеваемость пациентов с ревматологическими заболеваниями. Поражения сердца у этих пациентов варьируют от субклинических до тяжелых.Им может потребоваться агрессивная иммуносупрессивная терапия. Диагностика этих состояний очень важна для выбора наилучшего лечения. Преждевременный атеросклероз и ишемическая болезнь сердца увеличиваются при ревматоидном артрите и системной красной волчанке и могут быть среди них причинами смертности. Агрессивный контроль системного воспаления при этих заболеваниях может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца. Хотя агрессивное лечение первичных ревматологических заболеваний может снизить уровень смертности и улучшить ее, в настоящее время нет конкретных руководств и рекомендаций, которые включали бы агрессивный контроль и профилактику традиционных факторов риска для них.

1. Введение

Системные ревматические заболевания — это аутоиммунные воспалительные состояния, поражающие несколько органов, часто кровеносные сосуды и сердце. Заболевание сердца может возникать у пациентов с определенным диагнозом ревматологического заболевания или может быть начальным проявлением у пациентов без предварительного диагноза. Поражение сердца при ревматических заболеваниях может проявляться по-разному, от бессимптомного или легкого до тяжелого или опасного для жизни, и является существенной причиной заболеваемости и смертности у пациентов с ревматическими расстройствами.Ревматологические заболевания могут рассматриваться как причины аномалий миокарда, клапанов, перикарда и проводящей системы. Считается, что из-за этих аномалий ревматологические расстройства связаны с преждевременным атеросклерозом, приводящим к ишемической болезни сердца в молодом возрасте. Повышенный риск коронарных заболеваний нельзя отнести исключительно к традиционным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и может быть результатом хронического системного воспаления, вызванного ревматическим заболеванием.Распространенность и важность сердечно-сосудистых заболеваний среди ревматологических заболеваний увеличились в условиях терапевтических достижений. Следует рассматривать хроническое воспаление как причину сердечных заболеваний у людей с хроническими воспалительными заболеваниями суставов и без них. Лечение для подавления воспаления имеют потенциальное преимущество в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и улучшения опорно-двигательного аппарата функцию. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность выше при многих ревматических состояниях, чем при нормальных состояниях.В частности, ишемическая болезнь сердца, по-видимому, связана с воспалительными ревматическими состояниями. Вероятно, что хроническое системное воспаление усиливает атеросклероз у этих пациентов. В то время как классическое и восторженное вовлечение сердца посвящено острой ревматической лихорадке (ОРЛ) [1], специфические ревматические заболевания обычно связаны с поражением сердца [2-7].

2. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — распространенное хроническое аутоиммунное заболевание.Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин (в 2–4 раза) [3]. Это наблюдается у людей третьего и четвертого десятилетий их жизни. По данным Roman и Salmon [3], его распространенность составляет около 1%, и до 50% пациентов имеют бессимптомное поражение сердца [2]. Диагноз РА основывается на клинических проявлениях. Поражения сердца распространены у пациентов с РА, и в этом органе есть две группы поражений: (i) ревматоидные гранулемы и (ii) неспецифические воспалительные поражения. Более поздние исследования показали, что эти поражения являются проявлением ревматоида.Сердечно-сосудистые заболевания могут привести к смерти у пациентов с РА. На их долю приходится около половины случаев смерти пациентов с РА [8]. Это неизвестная причина более высокой частоты ишемической болезни сердца у ревматоидных пациентов. Наибольшая смертность, связанная с РА, связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно из-за ишемической болезни сердца [6, 9, 10]. Небольшое исследование аналогичным образом выявило связь между атеросклерозом сонных артерий и продолжительностью РА, а также более обширное внесуставное заболевание [11]. Одним из сердечных проявлений РА является преждевременный атеросклероз, особенно сонной артерии.Распространенность атеросклероза сонных артерий при РА высока [3, 11]. Поражения сердца при РА включают перикардит, вальвулит, миокардит и повышенную распространенность атеросклеротической ишемической болезни сердца. Перикард поражается примерно у 40% пациентов, причем перикардит является наиболее частым сердечным проявлением при РА [2, 4]. Перикардит чаще встречается у пациентов с ревматоидными узелками и положительной РФ [2]. Тихий выпот в перикард встречается чаще, чем острый симптоматический перикардит у пациентов с РА [12].Констриктивный перикардит встречается нечасто, но может возникнуть [13]. Заболевание миокарда при РА встречается редко и обычно не имеет клинических симптомов [2]. У пациентов с РА высок риск застойной сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность может быть одной из основных причин повышенной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при РА, особенно у мужчин [14–16]. Диастолическая дисфункция ЛЖ при Эхо-Допплеровском режиме чаще выявлялась у пациентов с РА, чем в общей популяции [17]. Вторичный амилоидоз в прошлом был обнаружен в ревматоидном сердце, но теперь он редко встречается при ревматоидном заболевании и может вызывать кардиомиопатию и AV-блокаду [2], хотя сообщалось о нарушениях проводимости [5, 18].Эхокардиографические и аутопсийные исследования подтверждают наличие порока клапана сердца почти у 30% пациентов с РА [19]. По сравнению с нормальным населением митральная регургитация может быть более частой у пациентов с РА. Сообщалось о патологиях корня аорты, включая аортит, связанных с РА, но они все еще редки [2, 19]. Коронарный васкулит — редкое осложнение РА, но пациенты с РА имеют повышенный риск ИБС и преждевременной смерти от атеросклеротического заболевания [2]. В одном из исследований пороки клапанов сердца были значительно чаще в группе РА, чем в контрольной группе (83 против 53%).Наиболее частой аномалией клапана была митральная регургитация (МР), которая была обнаружена у 24 пациентов (80%). Выпадение митрального клапана продемонстрировано у 5 пациентов. Поражение аортального клапана не было значительно более частым у пациентов с РА, чем в контрольной группе. В 10 случаях (33%) наблюдалась аортальная регургитация (АР), а в одном — стеноз аорты [5]. Villecco et al. описали блокаду правой ножки пучка Гиса у 35% из 60 пациентов с РА [18, 20]. Было обнаружено, что АВ-блокада при РА встречается редко, но обычно бывает полной.Ahern et al. описали врожденную полную блокаду сердца (ХГБ) у 0,1% пациентов с РА, особенно у женщин, и пришли к выводу, что она чаще встречается у пациентов с подкожными узелками [21]. Согласно одному исследованию, РА связан с повышенным риском сердечно-сосудистых и / или цереброваскулярных заболеваний из-за инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и, возможно, сердечно-сосудистых заболеваний, и может быть независимым фактором риска этих событий [22].

В целом, сердечные проявления РА включают перикардит, кардиомиопатию / миокардит, амилоидоз сердца, коронарный васкулит, аритмию и заболевания клапанов; застойная сердечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца более распространены и связаны с повышенным уровнем смертности у этих пациентов по сравнению с населением в целом [7].

У небольшой части пациентов с РА, имевших длительную продолжительность заболевания, имелись бессимптомные клапанные поражения [23]. Аортит и аортальная недостаточность могут возникать как необычное осложнение ревматоидного артрита [24–27]. Другие исследования показали, что у пациентов с ревматоидным артритом (РА) основной причиной внезапной сердечной смерти является атеросклеротическая болезнь коронарных артерий, приводящая к острому коронарному синдрому и желудочковым аритмиям [4, 18]. В отчете о случае аневризмы аортального клапана сообщалось у пациента с РА [28], а в другом отчете — о недостаточности аорты у пациента с РА [29].Результаты другого исследования показали, что РА является важным этиологическим фактором поражения сердца [30]. Перикардит может быть наиболее частым сердечным проявлением у пациентов с РА, а частота случаев аутопсии составляет более 30% [31]. По результатам исследования сердечных проявлений сердечные проявления наблюдались у 40 (41%) пациентов с РА. Перикардит появился у 11 пациентов, вальвулопатия — у 12, коронаропатия — у 11 пациентов [32]. В другом исследовании, которое было изучено, компьютерная томография наблюдалась у 13 человек.6% случаев — с излиянием перикарда при ревматоидном артрите [33]. Проведено эхокардиографическое исследование 44 пациентов с активным ревматоидным артритом с помощью ультразвукового ламинографа Picker. Задний перикардиальный выпот был обнаружен у 14 (32%) пациентов, утолщение перикарда — у 5 (11%) пациентов. Максимальная амплитуда передней створки митрального клапана была уменьшена у 18 пациентов, а диастолический наклон (EF) был аномальным у 17 пациентов. Общая частота сердечных поражений у этих пациентов составила 73% [34].В ретроспективном исследовании 172 пациентов с ювенильным ревматоидным артритом симптоматическое поражение сердца имело место у 13 (7,6%) пациентов [35]. Перикардит возник у семи пациентов, перимиокардит у четырех и миокардит у двух пациентов. У одного из пациентов был миокардит, связанный с тампонадой сердца. Среди 172 пациентов с ювенильным ревматоидным артритом пять детей умерли, а четверо принадлежали к группе симптоматического поражения сердца (). Известно, что перикардит возникает при ревматоидном артрите и не имеет ревматического происхождения.В другом исследовании перикардит был диагностирован клинически в 20 из 285 случаев ювенильного ревматоидного артрита (7%). Из 11 патологоанатомических исследований, проведенных у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом, перикардит был обнаружен у 5 (45%). У пациента с ювенильным ревматоидным артритом перикардит может возникнуть в любом возрасте [36].

3. Системная красная волчанка (СКВ)

Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой хроническое системное аутоиммунное заболевание, распространенность которого составляет почти 1: 2500, по данным Roman, Salmon и Lawrence et al.[3, 37], и почти от 15 до 50/100000 человек, по данным США. В СКВ чаще встречаются женщины, чем мужчины, почти 90% пациентов составляют женщины [2]. Черные мужчины и женщины более вовлечены, чем белые, и проявления болезни у них более серьезны, чем у белых [37]. Мы можем диагностировать СКВ с системными клиническими и лабораторными проявлениями [3, 38]. Поражение сердца — частая и важная причина заболеваемости и смертности у пациентов с СКВ. Его распространенность составляет более 50% [39].Патогенез СКВ неизвестен, но может быть из-за множества факторов, таких как генетические, экологические, гормональные и иммунологические факторы. Сердечно-сосудистыми проявлениями СКВ являются клапанные пороки сердца, связанные с поражением Либмана-Сакса, серозит, связанный с заболеванием перикарда, а также венозный и артериальный тромбоз, связанный с антифосфолипидными антителами [3]. Факторами, связанными с СКВ, которые связаны с клиническими проявлениями ишемической болезни артерий, являются пожилой возраст на момент постановки диагноза [3, 40], более длительная продолжительность СКВ [3, 40, 41], более длительная продолжительность лечения кортикостероидами [3, 42, 43 ], более высокий балл повреждения [41], более высокий уровень гомоцистеина и холестерина липопротеинов низкой плотности [43].Исследования «случай-контроль» показывают, что преждевременный атеросклероз является важным результатом самой СКВ [44–47]. При СКВ жесткость артерий увеличивается даже без атеросклероза; это связано с продолжительностью заболевания, уровнем С-реактивного белка и интерлейкина-6 [48]. Нарушения структуры и функции ЛЖ наблюдались у пациентов с СКВ [49, 50]. Кроме того, мы наблюдали более высокий индекс массы ЛЖ у пациентов с СКВ в результате феномена Старлинга (более высокие конечные диастолические и сопоставимые конечные систолические размеры) [51].Миокардит — редкое проявление СКВ, диагностированное клинически или обнаруженное при вскрытии, связанное с активностью заболевания [52, 53]. Хотя клапанные узелки наблюдались у пациентов с СКВ, клинические проявления клапанного порока сердца при СКВ встречаются гораздо реже [3]. Эхокардиографические исследования показали, что на митральном (от 7 до 15%) и аортальном (от 3 до 19%) клапанах обнаруживается разная частота вегетаций или узелков [3, 47]. Значительный порок клапанов сердца включал <20% пациентов, которым выполнялась допплерэхокардиография [47, 54].Прогрессирование тяжелой клапанной регургитации может быть связано с высоким уровнем антикардиолипиновых антител IgG [54]. Крупные трансторакальные эхокардиографические исследования показывают связь между высокими уровнями антикардиолипиновых антител, клапанными узелками и регургитацией, особенно с участием митрального клапана [47, 55, 56]. Заболевание перикарда - наиболее частое клиническое проявление СКВ со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако от 20 до 50% пациентов с СКВ в относительно больших сериях имели клинические проявления перикардита с выпотом в перикард или без него [50, 55, 57, 58].Выпот в перикард чаще всего возникает при тяжелом уровне активности заболевания (обострения), но может протекать бессимптомно [50]. От умеренного до большого перикардиального выпота сообщалось у 7% пациентов в одной серии [50]. Тампонада сердца без почечной недостаточности возникает редко. Другим редким сердечным проявлением СКВ является констриктивный перикардит [2]. Миокардит редко встречается при СКВ, включая исследования аутопсии. Нарушения миокарда чаще встречаются при эхокардиографии, чем клинические проявления [59].Эндокардит - еще одно сердечное проявление СКВ, которое чаще встречается в эхокардиографических исследованиях, чем клинические проявления [2]. У пациентов с СКВ могут возникать аритмии. Наиболее частая аритмия - синусовая тахикардия. Его можно увидеть при активной болезни и разрешить с помощью лечения СКВ [2]. Младенцы от матерей с анти-Ro или анти-La без диагноза СКВ имеют повышенную частоту врожденной полной атриовентрикулярной (АВ) блокады [60]. Коронарный артрит - еще одно редкое сердечное проявление, диагностика которого затруднена [61].При СКВ аортит может возникать редко [62]. Легочная артериальная гипертензия встречается часто, но обычно умеренная. Это может быть без клинических проявлений, которые первоначально диагностируются с помощью эхокардиографии [63]. В исследовании, проведенном с помощью эхокардиографии, были выявлены различные заболевания клапанов, такие как утолщение митрального клапана или вегетация, выпадение митрального клапана и вегетация аортального клапана; митральная, аортальная и трикуспидальная регургитация; сообщается о митральном стенозе. Заключение этого исследования заключалось в том, что поражение клапанов сердца часто встречается у пациентов с СКВ [64].В другом исследовании кальцификация митрального кольца и кальцификация аортального клапана часто встречаются у молодых пациентов с СКВ [65]. Пролапс митрального клапана чаще встречается у пациентов с СКВ [66].

4. Системный склероз

Системный склероз (SSc) — это системное аутоиммунное заболевание, при котором диагностируется фиброз различных тканей из-за накопления коллагена и других внеклеточных белков. Его этиология неизвестна, но его патофизиология включает микрососудистые аномалии, вторичную ишемию и повышенную активность фибробластов.Его распространенность составляет 2 на 10000 и обычно наблюдается у женщин [37]. Кардиальные проявления при СС отличаются от скрытого поражения до явных клинических признаков, связанных с увеличением смертности и заболеваемости [67]. Одним из сердечных проявлений системного склероза являются аномалии миокарда, включая аномалии движения сегментарных стенок, нарушение резерва коронарного кровотока при отсутствии эпикардиальной болезни коронарных артерий и коронарных сосудистых заболеваний [68, 69]. Истинная аномалия миокарда чаще встречается у пациентов с ССД с диффузным заболеванием и миозитом периферического скелета.У них обоих наблюдаются аномалии правого и / или левого желудочка [70]. Нарушения микрососудов являются базовыми явлениями у пациентов с системным склерозом. Недавние исследования также показывают поражение крупных артерий у пациентов. Сообщалось о жесткости микрососудистых и крупных артерий [71]. Большое исследование 106 пациентов с системным склерозом показало снижение растяжимости аорты по сравнению с контрольной группой [72]. У пациентов с системным склерозом диффузные нарушения проводимости и аритмии обнаруживаются с помощью электрокардиографии [73].Наиболее частой аритмией у пациентов с ССД является преждевременное сокращение желудочков. Риск ЗСН и внезапной сердечной смерти повышен у пациентов с ССД с сопутствующим скелетным миозитом. Первичные пороки клапанов сердца редко встречаются у пациентов с системным склерозом [67]. Гипертензия легочной артерии — серьезное клиническое проявление у пациентов с ССД [74]. Заболевание перикарда выявляется при аутопсии у пациентов с системным склерозом [75]. Клинические проявления системного склероза очень редки [3].В крупных эхокардиографических исследованиях небольшой выпот в перикард был зарегистрирован у 14% из 77 пациентов с СС [72].

5. Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (АС) — системное воспалительное заболевание, поражающее весь позвоночник и крестцово-подвздошные суставы. Он может оказывать некоторое воздействие на периферические суставы. Основная характеристика опорно-двигательного поражения является воспалением энтезиса (место, где сухожилия и связки прикрепляются к кости). Распространенность анкилозирующего спондилита составляет от 1 до 2 на 1000 среди белых, а соотношение между мужчинами и женщинами составляет от 3: 1 до 4: 1 [3, 37].Одним из сердечных проявлений анкилозирующего спондилита является заболевание аорты, которое включает аортальную регургитацию и / или аортит, который распознается еще до того, как был диагностирован анкилозирующий спондилит. Сообщалось также о митральной регургитации у пациентов с АС. Другое заболевание аорты — утолщение стенки аорты. Сообщалось о легком расширении корня аорты у пациентов с анкилозирующим спондилитом [3, 76]. Еще одним сердечным проявлением анкилозирующего спондилита являются нарушения проводимости от 2 до 20% пациентов [76–78].Наиболее частым нарушением проводимости у пациентов с анкилозирующим спондилитом является атриовентрикулярная блокада первой степени. Атриовентрикулярная блокада более высокой степени, а также блокада правой и левой ножек пучка Гиса также наблюдались у пациентов с анкилозирующим спондилитом [3, 76]. Сообщалось о фибрилляции предсердий при АС, особенно у пациентов с HLA-27 [78]. Дисфункция миокарда, включая нарушения диастолического наполнения, является еще одним сердечным проявлением анкилозирующего спондилита [3, 76, 77]. Миокард и перикард могут быть поражены редко, хотя перикардит редко встречается при АС [2].Заболевания периферических сосудов и застойная сердечная недостаточность чаще встречаются у пациентов с анкилозирующим спондилитом, чем в общей популяции; это вызывает более высокую смертность у этих пациентов, чем в общей популяции [3, 79]. Другим сердечным проявлением АС, обнаруживаемым при электрокардиографии, является дисперсия QT (QTd), которая больше у пациентов с анкилозирующим спондилитом, чем у здорового населения [76].

6. Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром (APS) — это аутоиммунное системное заболевание, которое связано с тромботическими заболеваниями артерий и вен и рецидивирующей потерей плода [80].APS является причиной различных сердечных аномалий. Наиболее частым поражением сердца при АФС является порок клапанов сердца [81, 82], распространенность которого составляет 82% при чреспищеводной эхокардиографии [81], включая бородавчатый эндокардит, который приводит к утолщению клапана, недостаточности [80] и вегетации [82]. APS также может вызывать окклюзию трансплантата шунтирования коронарной артерии и преждевременный инфаркт миокарда [80]. APS вызывает ускоренный атеросклероз, который приводит к сердечным заболеваниям. Сердечно-сосудистая смертность увеличивается у пациентов с АФС.Другие сердечные проявления APS включают дисфункцию желудочков, внутрисердечные тромбы, миксомы, эндокардиальные заболевания, поражение миокарда, микрососудистый тромбоз и легочную гипертензию [81–83]. Основным клиническим сердечным проявлением АФС является артериальный тромбоз [84]. В одном исследовании, посвященном поражению клапанов, распространенность клапанного порока у пациентов с APS составляла 19%; наиболее частым поражением клапана было митральное (91%), а наиболее частым поражением была митральная недостаточность [85].

7. Псориатический артрит

Псориатический артрит представляет собой сочетание воспалительного артрита и псориаза. Этим заболеванием страдают от 2 до 11% больных псориазом [86, 87]. Исследования, проведенные в Норвегии и США, показывают распространенность от 1 до 2 на 1000, при этом мужчины и женщины страдают в равной степени [86, 88]. Его причина неизвестна и может зависеть от иммунологических, генетических факторов и факторов окружающей среды. Недавнее эхокардиографическое исследование, проведенное в Испании, показало, что 50 пациентов с псориатическим артритом без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний имели клапанную регургитацию, нормальное давление в легочной артерии и аномальное диастолическое расслабление по сравнению с 50 пациентами контрольной группы [89].Недавнее исследование в США показало, что пациенты с псориатическим артритом имели более высокую распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца, заболеваний периферических сосудов и застойной сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой [79]. В большом исследовании, проведенном в Великобритании с участием 130976 пациентов с псориазом, особенно у молодых пациентов с тяжелым заболеванием, риск инфаркта миокарда увеличился [90].

8. Полимиозит и дерматомиозит

Полимиозит и дерматомиозит — это хронические системные воспалительные заболевания, которые диагностируются по слабости и утомляемости мышц, а гистопатологически — по воспалительным клеткам, проникающим в скелетные мышцы.Поражение дополнительных органов часто встречается при поли- и дерматомиозитах. Один из них — поражение сердца [91]. Одно недавнее долгосрочное последующее исследование показало, что пациенты с поли- и дерматомиозитом с поражением сердца имели плохой прогноз, а сердечные поражения, такие как сердечная недостаточность, аритмия, остановка сердца и инфаркт миокарда, являются наиболее частой причиной смерти пациентов с миозитом [92]. Поражение сердца было зарегистрировано у 10 (20%) пациентов с полимиозитом [91–93]. В другом когортном исследовании сообщалось, что поражение сердца является причиной смерти пациентов с полимиозитом (миозитом) [92].Кардиологические проявления при поли- и дерматомиозите обычны. Наиболее частым из этих проявлений является застойная сердечная недостаточность. Об этом сообщается примерно у 45% пациентов с полимиозитом [91, 94]. Другим сердечным проявлением миозита является диастолическая дисфункция левого желудочка, о которой сообщается у 42% пациентов с миозитом. Сообщалось также о заболевании коронарной артерии и инфаркте миокарда. Перикардит редко встречается у пациентов с миозитом [91]. Нарушения ЭКГ чаще встречаются при полимиозите и дерматомиозите.Эти аномалии включают предсердные и желудочковые аритмии, блокаду ножек пучка Гиса, A-V-блокаду, сердечную блокаду высокой степени, удлинение PR-интервалов, преждевременные сокращения желудочков, аномалии левого предсердия, аномальные зубцы Q и неспецифические изменения ST-T. В одном исследовании нарушения проводимости были зарегистрированы как наиболее частые сердечные проявления полимиозита и дерматомиозита. Наиболее частыми нарушениями проводимости были блокада ножек пучка Гиса и АВ-блокада [91, 95]. Основным поражением сердца при ПМ / СД является миокардит с различной степенью фиброза и поражением мелких сосудов [96].

9. Васкулиты

Первичные системные васкулиты — это воспалительные заболевания, причина которых неизвестна. Их классифицируют по размеру сосудов и характеру поражения органов. Васкулиты, которые больше связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), включают гигантоклеточный артериит (GCA), артериит Такаясу (TA), узелковый полиартериит (PAN) и синдром Чарджа-Стросса (CSS) [2]. Поражение сердца не является обычным явлением при гранулематозе Вегенера, и мы не обсуждаем его в этой статье.Нарушения проводимости и ускоренный атеросклероз могут возникать у пациентов с гранулематозом Вегенера [97, 98].

10. Артериит Такаясу (ТА)

Артериит Такаясу (ТА) — идиопатическое заболевание, поражающее крупные сосуды. Это редко, и его распространенность составляет 2,6 на 1000000 в США и 1,26 на 1000000 в Северной Европе. Чаще встречается в Японии. Сообщается, что его распространенность составляет 1 на каждые 3000 вскрытий [99]. Это чаще встречается у молодых женщин, чем у мужчин [3].Сердечные проявления возникают в результате поражения аорты. Это поражение представляет собой аневризму аорты, которая приводит к аортальной регургитации и неадекватному лечению гипертонии. Васкулит коронарных артерий встречается нечасто [100, 101]. Систолическая дисфункция левого желудочка — еще одно сердечное проявление ТА, которое наблюдается примерно у 18% пациентов с ТА [102]. ТА может привести к утолщению стенок сосудов, фиброзу и стенозу. В необычных случаях он может имитировать инфекционный эндокардит [103]. В одном случае коронарный артериит был описан как необычное сердечное проявление ТА [104].В других исследованиях регургитация аортального клапана и сердечная недостаточность были описаны как поражение сердца у пациентов с ТА [105, 106]. Регургитация аортального клапана может происходить отдельно как единственное поражение сердца у пациентов с ТА [107].

11. Гигантоклеточный артериит (GCA)

Гигантоклеточный артериит (GCA) чаще встречается у пожилых людей, возраст которых превышает 50 лет. Средний возраст пациентов — 74 года. GCA затрагивает крупные сосуды. Его поражение сердца представляет собой аортит, который может поражать первичные ветви аорты.Другими сердечными проявлениями у пациентов с ГКА являются аневризмы грудной аорты, которые встречаются в 17 раз чаще, чем пациенты без ГКА, и аневризмы брюшной аорты, которые в 2,5 раза чаще, чем пациенты без ГКА. Еще одним проявлением ГКА является расслоение грудной аорты, которое приводит к увеличению смертности у пациентов с ГКА [108]. Ишемическая болезнь сердца, недостаточность аортального клапана и дисфункция левого желудочка — это другие сердечные поражения [109, 110]. Инфаркт миокарда редко встречается у пациентов с гигантоклеточным артериитом [111].В одном случае кардиогенный шок был описан как одно из проявлений ГКА [110].

12. Узелковый полиартериит (PAN)

Узелковый полиартериит (PAN) — заболевание, поражающее артерии среднего размера [2, 112]. Это редко, и его распространенность составляет менее 1/100000 в год. Преобладание мужчин и женщин одинаково. Это может произойти в разных возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на период от 40 до 60 лет. ПАН имеет сердечные проявления, наиболее частым из которых является артериальная гипертензия.Другие сердечные проявления включают стенокардию, инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность и гипертрофию левого желудочка, хотя также может возникать коронарный артериит [2]. В одном сообщении о расслоении аорты сообщалось как об одном из сердечных проявлений ПАН [113]. Перикардит редко встречается у пациентов с ПАН [2].

13. Синдром Чарджа-Стросса (CSS)

Синдром Чарджа-Стросса (CSS) — редкое заболевание, которое поражает мелкие сосуды. Его распространенность составляет 2,4 на 1000000 ежегодно. Это касается всех возрастов и полов.Преобладания между мужчиной и женщиной нет, и его возрастной пик приходится на возраст от 35 до 50 лет. Частота сердечных поражений при КСС различна — от 15 до 55%. Поражение сердца — основная причина смерти пациентов с CSS. Это причина смертности у половины пациентов с CSS. Наиболее частыми сердечными проявлениями у пациентов с CSS являются перикардит, миокардит и, реже, коронарный артрит. Застойная сердечная недостаточность может возникнуть у 15–30% пациентов с CSS. Видны миокардиальные и эпикардиальные гранулемы.В одном случае острый миокардит и кардиогенный шок были зарегистрированы как сердечные проявления синдрома Чарджа-Стросса [114]. В другом сообщении о поражении миоперикарда сообщалось как о сердечном проявлении синдрома Чарджа-Стросса [114]. В одном исследовании сообщалось о наджелудочковых и желудочковых аритмиях как о сердечных проявлениях часто встречающегося CSS [115]. Систолическая дисфункция левого желудочка также описывалась как сердечное проявление при CSS [116, 117]. В одном исследовании перикардиальный выпот (41%) и клапанная недостаточность от легкой до тяжелой (73%) были зарегистрированы как сердечные проявления у пациентов с CSS [117].В одном сообщении об остром коронарном синдроме сообщалось как о сердечном проявлении CSS [118].

14. Болезнь Бехчета (BD)

Кардиальные проявления, хотя и редкие, являются одними из наиболее опасных для жизни осложнений при BD. В этом отношении основными проблемами являются перикардит, стеноз и / или аневризма коронарной артерии, миокардит, кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность, патология клапанов, эндокардит, внутрисердечный тромбоз и аневризма аорты или ее ветвей [119].

Расчетная частота сердечного вовлечения составляет 1–5% в серии случаев.Смертность довольно высока (около 20%). Поражение сердца при ББ может протекать бессимптомно [119].

Перикардит — наиболее частое сердечное проявление ББ. Сообщалось об остром перикардите, тампонаде, констриктивном перикардите [119].

Ишемическая болезнь сердца при ББ встречается редко. Это чаще встречается у мужчин моложе 40 лет. ИБС может привести к клиническим проявлениям инфаркта миокарда, тихой ишемии и стабильной или нестабильной стенокардии. Аневризма, стеноз и окклюзия артериита являются наиболее частыми причинами ИБС при ББ [119].Коронарные аневризмы встречаются чаще, чем стеноз, и могут проявляться как острый коронарный синдром и инфаркт миокарда, но иногда имеют симптоматический характер [119]. У молодых людей с инфарктом миокарда ББ следует рассматривать как неатеросклеротическую причину ИБС. Коронарный артериит может привести к инфаркту миокарда, но у некоторых пациентов с ИМ коронарная артерия в норме. Кажется, что тяжелые случаи BD более склонны к AMI. Было показано, что окклюзия возникает в результате образования тромбоза при ИБС, в результате чего возникает ОИМ [119].

Сообщалось о нескольких случаях внутрисердечного тромба, который часто предшествует другим проявлениям BD [119]. Эти тромбы обнаруживаются в основном в правом желудочке и часто связаны с аневризмой легочной артерии [119]. Похоже, что эндомиокардиальный фиброз играет роль в развитии внутрисердечного тромба у некоторых пациентов [119]. Из-за высокой специфичности тромба правых отделов сердца при BD у любого пациента с этим обнаружением следует рассмотреть возможность диагностики BD [119]. Внутрисердечный тромб является основным дифференциальным диагнозом у молодого пациента с внутрисердечным новообразованием [119].В некоторых случаях это делает серьезный диагноз сердечной миксомы [119]. Это особенно часто встречается у молодых взрослых пациентов с ББ на Ближнем Востоке [119]. Механизм образования внутрисердечных тромбов уточнить сложно. Сообщается о хорошем прогнозе, несмотря на несколько рецидивов тромбоза [119]. Внутрисердечный тромб может привести к синдрому верхней полой вены [119] и тромбоэмболии легочной артерии [119].

Поражение эндокарда может проявляться пролапсом митрального и аортального клапана, митральной или аортальной недостаточностью, аневризмой синуса Вальсальвы и эндокардитом, имитирующим бактериальный эндокардит [119].Фиброз, вторичный по отношению к эндокардиальному вовлечению в BD, может предрасполагать к образованию внутрисердечных тромбов [119]. Сообщалось, что пролапс клапана, включая пролапс митрального клапана, может быть связан с васкулитом и поражением тканей [119]. Большая часть аневризмы синуса Вальсальвы была обнаружена в правом коронарном синусе, который выступает в правое предсердие или желудочек [119]. Обычно проблема диагностируется после разрыва аневризмы. Сообщалось о нескольких случаях аневризмы синуса Вальсальвы при ББ [119].Обычно они возникают в активной фазе ББ и увеличиваются. Сердечная недостаточность из-за разрыва аневризмы требует срочного хирургического вмешательства [119].

Нарушения проводимости также сообщалось в нескольких предыдущих публикациях [119], что они могут быть напрямую связаны или даже не связаны с BD как таковым [119].

15. Заключение

В заключение, сердечные проявления ревматологических состояний / заболеваний могут часто возникать в различных условиях. Они могут протекать бессимптомно, от легкой до тяжелой.Ревматологические заболевания могут включать в себя сердце и сосуды, а также костно-мышечную систему. Важно учитывать сердечные проявления ревматологических состояний, поэтому этим состояниям следует уделять особое внимание, чтобы предотвратить неправильный диагноз и лечение.